Jegyzetek medikusoknak/Gyógyszertan/Myocardialis ischaemia és antianginás szerek

Az angina

Mechanizmusa

• a coronariaszűkület miatt O₂ ↓
• ez motilitászavart okoz
• preload ↑ → falfeszülés → O₂-igény ↑
• az antianginás szerek ezt a kört segítenek megszakítani

Típusai

• stabil
  • csak terheléskor van fájdalom
• instabil
  • nyugalomban is jelentkezik
• Prinzmetal-típusú
  • nem atheroscleroticus érszűkület, hanem vasospasmus okozza
  • inkább nyugalomban jelentkezik

Antianginás szerek

Csoportosítás

• vénás értágítók
  • vénás visszaáramlás ↓ → preload ↓
  • alkalmazás:
    • angina pectoris
    • tüdőoedema
• arteriolás értágítók
  • TPR ↓ → afterload ↓
  • alkalmazás:
    • hypertonia
    • szívelégtelenség
• komplex mechanizmusú
  • • hypertonia
    • szívelégtelenség
    • AMI

Nitritek és nitrátok

Hatás

• coronariákon vasodilatatio
  • kis és nagy coronariákon egyformán
• falfeszülés ↓
  • emiatt munka ↓, O₂-igény ↓
• nagyobb dózisban az afterload is ↓
• még nagyobb dózisban:
  • vérnyomás ↓
  • reflexes tachycardia
  • többi simaizom is relaxál

Hatásmechanizmus

• nem endothelfüggő a hatás
  • közvetlenül a simaizomsejten hat
• NO képződik
• cGMP ↑ → Ca²⁺ ↓ → dilatatio

Nitráttolerancia

• a cGMP-nek Cys-ből SH-csoportokra van szükség
• a tolerancia mechanizmusa: Cys-raktár kiürül
• egyéb lehetséges mechanizmusok:
  • kompenzatorikus renin, szimpatikus tónus ↑
  • receptorok downregulációja
• intermittáló adással csökkenthető

Kinetika

• a májban metabolizálódnak (first pass effect)
• kivétel az izoszorbid-mononitrát
• a hatás kialakulása
  • inhalációval érhető el a leggyorsabb hatás
  • sublingualisan 1-2 perc a hatás
• a hatás időtartama
  • sublingualisan 3-30 perc
  • oralisan 3-5 óra
  • transdermalisan (nitráttapasz) 2-24 h
    • TTS: Transdermal Therapy System

Alkalmazás

• angina kezelésében
  • kombinálható:
    • β-blokkolóval
    • Ca-antagonistákkal
• AMI akut szakaszában ACE-gátlóval
• akut tüdőoedema
• pulmonalis hypotonia
• portalis hypertonia

Mellékhatások

• fejfájás, szédülés
• hányinger
• arcpirulás
• vérnyomás ↓, ájulás
• nyelvzsibbadás
• methaemoglobinaemia
• coronary steal effect
  • az ép erek jobban tágulnak
  • nincs nitroglicerinnél
  • van:
    • foszfodiészteráz-gátlóknál
    • Ca-antagonistáknál

Kontraindikációk

• hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia
• cardiogen shock
• acut hypotonia
• pericarditis
• cor pulmonale
• mitralis stenosis
• migrén
• glaucoma

Szerek

Nitroglicerin

• beviteli lehetőségek:
  • aeroszol
  • injekció
  • tabletta
• jól felszívódik
• a májban metabolizálódik

Izoszorbid-mononitrát

• a májat kikerüli
• anginás roham megelőzésére alkalmas

Izoszorbid-dinitrát

• a májban alakul mononitráttá
  • ez az aktív metabolit
• anginás roham megelőzésére alkalmas

Amylium nitricum

• roham esetén fetörhető ampullából inhalációval vihető be
• a hatás másodpercek alatt kialakul
• elsősegélynyújtásra alkalmas
• használható kábítószerként is
  • abuzus előfordul

Nitrátokhoz hasonló szerek

Molsidomin

• a májban alakul ki az aktív metabolit
• Cys-független mechanizmus
  • emiatt nitráttolerancia esetén is hatékony

Nicorandil

• kémiailag: nikotinamid-nitrát
• pre- és afterload ↓
• hatása a nitrátokéval analóg
  • emellett K⁺-csatorna-serkentő
• tolerancia kevésbé jellemző, mint a nitrátnál

β-receptor-blokkolók

• jelentős antianginás hatásuk van
  • ennek alapja a negatív inotrop és chronotrop hatás
• csak stabil anginában adható
  • Prinzmetal-anginában kerülendő!
• kombinációk:
  • nitrát
  • nifedipin

Ca-antagonisták

• terheléskor jelentkező anginában tilos adni
  • coronary steal effect miatt
• lásd: Jegyzetek medikusoknak/Gyógyszertan/Ca-csatorna-blokkolók

Nem értágító hatású szerek

Trimetazidin

• alkalmazható:
  • anginás roham megelőzésére
  • sejtprotektív hatású
  • aerob glikolízist ↑
    • emiatt ATP ↑
  • szabad gyökök ↓
• mellékhatások:
  • émelygés
  • hányás
• terhességben kerülendő

Spazmolitikumok

• teofillin: foszfodiészterázgátló
• bencyclan: spazmolitikum és antihisztamin

Az AMI terápiája

Thrombocytaaggregáció gátlása

Aspirin

• a COX irreverzíbilis gátlószere
• az endothelben újra tud termelődni
• a thrombocytákban a gátlás végleges
• mellékhatások:
  • ulcus
  • túlérzékenység

Thienopiridinek

• ADP-receptor-antagonisták
• szerek:
  • ticlopidin
  • clodigrel

Oxigén

• orrszondán át, ha az O₂-szaturáció 90% alá esik

Nitrát

• kontraindikáció:
  • alacsony vérnyomás (agylágyulás veszélye)
  • bradycardia (50/min alatt)

Nyugtatók

• halálfélelem és fájdalom csökkentése
  • ezek a szimpatikus IR ↑ miatt növelik a szív munkáját
• szerek:
  • morfin
  • diazepam
  • oxazepam
• mellékhatás: légzésdepresszió

β-blokkolók

• alkalmazás intravénásan
• kontraindikáció: BK elégtelenség

Antikoagulánsok

Nem frakcionált heparin

• érzékeny Ca²⁺-ra
• heparint tilos im. adni!

Nagy mólsúlyú heparin

• nem érzékeny Ca²⁺-ra
• hatékonyabb FX-gátlás

Glikoprotein-inhibitorok

• gátolják a thrombocytaaggregációt

Thrombolysis

• időkorlát: 4 óra (6 óra?)
  • ezután a reperfúzió életveszélyes vérzést okozhat!
• szerek:
  • streptokináz
    • allergiát okozhat
  • urokináz
    • nem okoz allergiát
  • alteplase
    • rekombináns szöveti plazminogén-aktivátor
  • reteplase
    • a leghatékonyabb szer
    • igen drága

Kiegészítő kezelések

GIK

• sejtszinten energiát biztosító keverék
• összetétele
• G: glükóz 25%
• I: inzulin 50 egység
• K: K⁺ 80 mM

Székletpuhítás

• óvni kell a beteget az erőlködéssel járó intrathoracalis nyomásemelkedéstől
• pl. fenolftaleinnel lehetséges