Jegyzetek medikusoknak/Fogászat/Fogeltávolítás
Anatómiai viszonyok
[szerkesztés]Foggyökerek
[szerkesztés]Lásd a A fogak csoportosítása és azonosítása cikket.
A gyökerek és a sinus maxillaris viszonya
[szerkesztés]- fiziológiásan a Highmore-üreg fundusához az első nagyörlő gyökerei vannak a legközelebb
- normálisan néhány mm-es csont választja el egymástól a gyökeret és az üreget
- az üreg fundusán lehetnek recessusok, illetve számos anatómiai variáció is előfordul
- ennek megfelelően a fogak gyökerei elérhetik az üreget
- ilyen fogak lehetnek:
- az összes nagyörlő (leggyakrabban a felső hatos)
- a kisőrlők
- ritkán a szemfogak
- nagyon ritkán a metszők
- ekkor komplikált lehet az extractio:
- megnyílhat a Highmore-üreg (sinus apertus)
- emelővel a gyökeret az üregbe tolhatjuk (ezért a felső állcsont alapszabály szerint emelőt nem használunk!)
A maxilla
[szerkesztés]- csontszerkezete lazább, corticalisa vékonyabb, mint a mandibuláé
- a proc. alveolarisok is gyengébbek
- ezeket a crista zygomaticoalveolaris nevű csonttaréj segít erősíteni
- emiatt a vezetéses érzéstelenítés ritkábban szükséges
- az érzéstelenítő könnyen bediffundál a csontba
- a proc. alveolarisok is gyengébbek
- a crista infrazygomatica mögött található a tuber maxillae
- itt lépnek be a csontba a nn. alveolares sup. post. és az a. maxillaris ágai
- ennek jelentősége, hogy erős tartószerkezetű fog eltávolításakor a tuber letörhet
- a nagymetszők gyökércsúcsa között és mögött van a foramen incisivum
- ezen át lép ki a n. nasopalatinus Scarpae végága, a n. incisivus
- a két második nagyörlő (7-es) distopalatinalis csücskét összekötő vonalon az ínyszéltől 1 cmre van a foramen palatinum majus
- a palatum nyálkahártyákán kissé kiemelkedő papilla jelzi
- itt lép ki a n. palatinus anterior, medius és posterior
A mandibula
[szerkesztés]- vastagabb, erősebb csont (szivacsos és corticalis állomány is)
- testét két csonttaréj erősíti:
- lingualisan a linea mylohyoidea
- vestibularisan a linea obliqua
- mindezek miatt:
- az alsó molarisok eltávolítása nehezebb
- infiltrációs érzéstelenítés nem lehetséges (ill. kisebb molekulájú érzéstelenítő kell hozzá pl. articain)
- az első és második kisörlő gyökércsúcsa között és alatt van a foramen mentale
- ezen lép ki a n. mentalis, ami a n. alv. inf. oldalága
- a foramen mandibulae a ramus madibulae "hosszának és szélességének a keresztezésében" (sic) (tehát kb. a ramus közepén vagy kissé felette) található
- itt lép be a csontba a n. alveolaris inferior
- meziálisan tőle helyezkedik el az őt takaró vékony csontlemez
- ennek neve lingula
Az idegellátás vázlata
[szerkesztés]- az összes fogat és mindkét állcsontot a n. V látja el érző beidegzéssel
N. maxillaris
[szerkesztés]- a n. V/2. tisztán érzőideg
- a foramen rotundumon át jut a fossa pterygopalatinába
- itt adja le a nn. sphenopalatinit
- ezek (áthaladó) rostokat adnak a ggl. sphenopalatinumhoz
- másrészt a gangliont megkerülve csatlakoznak az abból kilépő nn. palatinihez
- ezek (ant. med., post.) a foramen palatinum majuson lépnek át
- biztosítják a szájpad beidegzését egészen a szemfogig
- egy másik ágat is lead itt, ez a n. nasopalatinus Scarpae
- végága, a n. incisivus a foramen incisivumon lép át, és beidegzi a keményszájpad primer szájpadnak megfelelő részét
- ez a metszőfogak és a szemfogak közötti háromszögletű terület
- végága, a n. incisivus a foramen incisivumon lép át, és beidegzi a keményszájpad primer szájpadnak megfelelő részét
- a szemüregbe való belépés előtt a "fissura pterygomaxillarison" lead két ágcsoportot
- az egyik a nn. alveolares superiores posteriores
- ezek a tuber maxillaen át jutnak a molaris fogakhoz és az őket rögzítő maxillarészhez
- egy kis ág, a ramus gingivalis nem lép be a tuberen át a csontba, hanem a molarisok buccalis gingiváját idegzi be
- néhány ága csatlakozik a n. alveolaris superior mediushoz, ennek pedig néhány ága a n. alveolaris superior anteriorhoz, így alakul ki a plexus dentalis (melynek létét egyes szerzők vitatják)
- az egyik a nn. alveolares superiores posteriores
- itt adja le a nn. sphenopalatinit
- a fissura orbitalis inferioron át belép a szemüregbe
- itt a sulcus és a canalis infraorbitalisban halad
- a sulcus közepe táján válik le róla a n. alveolaris superior medius
- a sinus maxillarisban nyálkahártyával fedetten halad lefelé
- ellátja:
- a sinus nyálkahártyának egy részét
- a kisörlőket és azok fogmedrét
- a hozzájuk tartozó ínyt
- a canalis infraorbitalisban válik le a n. alveolaris superior anterior
- szintén a sinusban halad előre és lefelé
- ellátja:
- a frontfogakat és a fogmedrüket
- az ínyt
- a foramen infraorbitalén át kijut a szemüregből
- itt oszlik végágaira a n. infraorbitalis ("pes anserinus minor")
- ezek látják el:
- az alsó szemhéjat
- az orrszárnyat és az orrlyukat
- a felső ajak bőrét
- a nyálkahártya egy részét
- ezek látják el:
N. mandibularis
[szerkesztés]- kevert ideg
- a foramen ovalén lép ki a koponyából
- két kötegre oszlik:
- az elülső köteg főként mozgatórostokat tartalmaz
- ezek:
- n. massetericus
- n. temporalis
- n. pterygoideus lateralis
- n. pterygoideus medialis
- az egyetlen érzőrost a n. buccalis
- ez ellátja:
- a bucca nyálkahártyájának alsó részét
- az alsó örlők ínyét a 2. kisörlőtől hátrafelé
- ez ellátja:
- ezek:
- a hátsó köteg csak érzőrostokat tartalmaz
- a n. auriculotemporalis a fül környékét és a halántékot látja el
- a n. alveolaris inferior a foramen mandibulaen lép a csontba
- ellátja az alsó fogakat és a mandibula testét
- ennek oldalága a n. mentalis
- ez a foramen mentalén lép ki és az alsó ajak, és a frontfogak gingivájának, valamint a mentum bőrének érző idege.
- végága a "nervus incisivus mandibulae", ami az alsó frontfogakat látja el
- a n. lingualis a nyelv elülső 2/3-át látja el érzőrostokkal
- az elülső köteg főként mozgatórostokat tartalmaz
Érzéstelenítés
[szerkesztés]Gyógyszerek
[szerkesztés]- lidocain
- lidocain és adrenalin kombinációját szokták használni
- ennek célja a felszívódás csökkentése, így tovább hat az érzéstelenítő, valamint vérteleníti is a területet.
- Inj.Lidocain 2% max.dózis 10ml
- Inj.Lidocain-Adrenalin 2% max.dózis 20ml (0,01mg adrenalin/l , tehát 10 ug/ml)
- 1 ampulla 2 ml, ez általában elegendő
- akkor kell többet alkalmazni, ha a hatás nem kielégítő
- novocain (már nem, sok allergiás reakció volt)
- ultracain (=4% articain + adrenalin)
- a gyulladásos szövetek nehezebben érzésteleníthetők
Érzéstelenítés a maxillán
[szerkesztés]- a felső frontfogak és kisőrlők eltávolítása:
- infiltrációs érzéstelenítést alkalmazunk
- kb. 1,8 ml-nyi oldatot vestibularisan az áthajlásnál a nyálkahártya alá fecskendezünk
- a maradék 0,2 ml oldattal a palatinalis nyálkahártyát érzéstelenítjük
- ennek helye a fogak gyökércsúcsának magassága vagy a foramen incisivum
- a felső molaris fogak eltávolítása:
- tuberalis érzéstelenítést alkalmazunk, vagy infiltrációst, a front és kisőrlőkhöz hasonlóan
- tuberalis esetén a n. alveolaris superior posterior csontba való belépésénél helyezzük el az oldatot
- a beszúrás helye a második nagyörlő distobuccalis gyökércsúcsának magassága
- a hatos eltávolításakor a crista előtt is kell 0,2 ml-nyi oldatot elhelyezni
- ennek célja a plexus dentalis elérzéstelenítése (már ha létezik ilyen)
- a palatinalis oldal érzéstelenítése a foramen palatinum majushoz adott 0,2 ml-nyi oldattal történik
- ide a feszes nyálkahártya miatt nem szabad ennél több érzéstelenítőt fecskendezni, mert a feszes nyálkahártyában necrosist okozhat!
- vezetéses érzéstelenítés a maxillán
- tuberalis érzéstelenítés (ld. fent)
- infraorbitalis érzésteleníté: a for. inraorbitale elé, vagy bele fecskendezünk oldatot intra- vagy extraoralis szúrásból (nn. alv. sup. ant. et med.)
- "Matas-féle" módszer: a for. pal. majuson keresztül a fossa pterygopalatinába juttatjuk a szert, így a n. maxillaris törzsérzéstelenítését érjük el (főleg sinus max. műtétekhez).
Érzéstelenítés a mandibulán
[szerkesztés]- itt a fő elv a vezetéses érzéstelenítés
- infiltrációs érzéstelenítést csak a 2. kisörlőtől hátra végzünk
- itt a cél a n. buccaliságainak érzéstelenítése
- sikeres a vezetéses érzéstelenítés, ha az alsó ajak zsibbad
- az alkalmazótt metódus a Szokolóczy-féle módszer
- a jobb oldal érzéstelenítésénél:
- bal mutatóujjunkkal kitapintjuk a mandibula fejecsét, ezt ide helyezzük
- a gyűrűsujjunkat a mandibula szögletére helyezzük
- a középső ujjunkat ennek a távolságnak a feléhez tesszük
- hüvelykujjunkkal benyúlunk a szájba, és az ujj körömpercét a mandibula elülső élére helyezzük a középső ujjunkkal szembe
- ujjunk hegyével érintjük a ramust
- ekkor a beszúrás helye a hüvelyk- és középső ujjak közti szakasz felezőpontja
- ez a pont azonos a felhágóág mértani középpontjával, itt található a lingula, itt lép be a n. alv. inf.
- a bal oldali érzéstelenítés hasonlóan történik, de a kéztartás fordított:
- a bal kéz gyűrűsujja tapintja a fejecset
- a mutatóujj a szögletet
- a másik két ujj hasonlóan helyezkedik el, mint az előbb
- a jobb oldal érzéstelenítésénél:
Mit jelent a direkt és indirekt módszer? A régi könyvből nem derül ki.
Spix (lingula mandibulae) féle módszer megegyezik a Szokolóczy féle II.-es mandibuláris érzéstelenítéssel.
Indikációk és kontraindikációk
[szerkesztés]- indikációk:
- abszolút indikáció: odontogen sepsis, odontogen phlegmone, odontogen thrombophlebitis (sinus cavernosus)
- relatív indikációk: előrehaladott fogszuvasodás pulpitissel vagy parodontiumkárosodással
- tejfogaknál:
- akutan panaszokat okozó, felszívódóban lévő gyökerű tejfog
- a maradófogak áttörését akadályozó tejfog
- gyökérkezelésre nem alkalmas fog
- gyulladást fenntartó fog
- eltávolítás fogpótlástani céllal
- kontraindikációk:
- abszolút kontraindikáció nincs
- relatív kontraindikációk:
- gócos fog (antibiotikum-védelemben elvégezhető)
- vérképzőszervi betegség
- rosszindulatú betegségek sugárkezelése után
- nagyon legyengült beteg
- fertőző betegségek aktív szakasza
- fekélyes nyálkahártyalaesiok
- bisphosphonát kezelés (főleg i.v.)
Műszerek
[szerkesztés]Fogók
[szerkesztés]- a fogók részei:
- szárak
- zár
- csőrők
- ajkak
Koronafogók
[szerkesztés]- akkor használjuk, ha a korona nem destruált, és feltételezhető, hogy nem roppan össze a szorítás hatására
- a koronafogók ajkai a fogó zárt állapotában nem érnek össze
- a felső fogak eltávolításához használt fogók:
- a szár és a csőr párhuzamos vagy enyhén hajlott
- a felső frontfogakhoz és kisörlőkhöz való fogók ajka osztatlan
- ezek a fogak majdnem mind egygyökerűek
- kivétel az első kisörlő, ennek viszont buccalis és palatinalis a két gyökere
- a kisőrlőkhöz való koronafogó csőre enyhén hajlított a szárhoz képest
- az első két molarishoz való fogók csőre szintén hajlított
- mindig a vestibularis ajak osztott, a vestibularis két gyökérnek megfelelően
- emiatt a két oldalra külön fogó van
- a harmadik molarishoz való fogó bajonett alakú, osztatlan ajkú
- az alsó fogak eltávolításához használt fogók:
- a szár és a csőr mindig derékszöget zár be
- az alsó frontfogakhoz és kisőrlőkhoz használt fogók ajkai osztatlanok
- az alsó molarisokhoz használt fogó mindkét ajka osztott
- emiatt mindkét oldalon használható ugyanaz a fogó
- az alsó harmadik molarisokhoz olyan fogó használatos, amellyel a fog elölről fogható meg
- ez lehet osztott és osztatlan is
Gyökérfogók
[szerkesztés]- a csőrök zárt helyzetben mindig összeérnek
- az alsók itt is derékszögben hajlítottak
- az ajkak mindig osztatlanok
- felső gyökerek eltávolításához alkalmas a bajonett alakú gyökérfogó
- főleg a molarisok gyökereinél hasznos
Emelők
[szerkesztés]- a gyökerek kifordításához használják
- kivétel a Lecluse-emelő
- ez az alsó bölcsességfog eltávolítására alkalmas
- csak akkor szabad alkalmazni, ha a fogsor zárt, mert a hetesen támaszkodik, és azt kibillentheti
- a bölcsességfog kifordítására alkalmas a Bein-emelő is
- kivétel a Lecluse-emelő
- páros emelő a Barry-féle emelő
- ennek két formája a "tőlem-Barry" és a felém-Barry
- a Barry-emelőhöz hasonló a Winter-emelő
- ez nem éles
- nagyon nagy erő kifejtésére képes, eltörheti a mandibulát is
- felső fogak gyökereinek eltávolításához tilos emelőt használni!
Egyéb műszerek
[szerkesztés]- az íny leválasztásához használható a fogó mellett a Balogh-féle ínyleválasztó
- a gyökéren lévő granuloma eltávolítására alkalmas a Volkmann-féle kanál
- vésésnél használatos műszerek:
- szájzugkampó
- raspatórium
- Luer-féle csontcsípő
- szájterpesztő
- nyelvfogó
Egyszerű fogeltávolítás
[szerkesztés]Az orvos helyzete
[szerkesztés]- a jobb alsó fogak eltávolításakor az orvos a beteg mögött áll
- az összes többi esetben a beteggel szemben
A beavatkozás lépései
[szerkesztés]- az íny leválasztása a fog nyakáról
- a fogó jobb kézbe vétele
- bal kézzel a lágyrészek biztosítása
- a fogó felhelyezése és zárása
- a fej vagy a mandibula rögzítése bal kézzel
- a fog eltávolítása
- a seb ellátása
Az extractio során alkalmazott mozdulatok
[szerkesztés]- az összes egygyökerű fognál döntögető és rotáló mozdulatok kombinálásával végezzük az extractiot
- a molarisok, illetve a felső első kisörlő esetében csak döntögető mozdulatokat végzünk
- a molarisoknál a döntögetést mindig a kisebb ellenállás irányába kezdjük
- ez az alsó molarisoknál lingualis
- az összes többi molaris fognál buccalis
A seb ellátása
[szerkesztés]- az alveolust kissé összenyomjuk
- a sebre, hajtogatott gézhengert teszünk, amire a beteg ráharap
- vérzés esetén csak köpni szabad, öblögetni nem
- az érzéstelenítés elmúlása után enyhe fájdalom jelentkezik
- egyéb komplikáció esetén a beteg jelentkezzen az orvosnál
Megelőző feltárás és vésés
[szerkesztés]- a két fogalom közti különbség:
- megelőző feltárást a rtg-anatómiai viszonyok ismeretében lehet elektíve végezni
- a vésésre akkor kerül sor, ha a már megkezdett húzás sikertelen anatómiai akadály miatt
- a kivitelezés azonos mindkét esetben:
- függőleges metszést készítünk az ínyen, az áthajlástól az íny széléig
- a metszés helye az eltávolítandó fog előtt egy fognyival
- az ínytcsonthártyát a csonthártyával együtt leválasztjuk
- ez a mucoperiostealis lebeny
- ezután az alveolus vestibularis falát egyre mélyebben véssük ki, egészen addig, míg el nem érjük a gyökeret
- a gyökér eltávolítása után a sebet megtisztítjuk a csontszilánkoktól
- a mucoperiostealis lebenyt visszavarrjuk
- függőleges metszést készítünk az ínyen, az áthajlástól az íny széléig
Szövődmények
[szerkesztés]Fogeltávolítás közben
[szerkesztés]- eszméletvesztés
- gyökértörés
- a gyökér betolása a sinus maxillaeba vagy a canalis mandibulaeba
- a gyökér aspiratioja
- a tuber maxillae letörése
- lágyrészroncsolódás
- szomszédos vagy antagonista fog kibillentése
- haematoma
- alsó vezetéses érzéstelenítésnél a tű törése
Fogeltávolítás után
[szerkesztés]- fertőzés bevitele
- utóvérzés
- dry socket vagy dolor post extractionem
- körülírt osteomyelitis alakul ki a véralvadék kiesése miatt
- kezelése Chlumsky-oldattal történik