Jegyzetek medikusoknak/Fogászat/Fogeltávolítás

A Wikikönyvekből, a szabad elektronikus könyvtárból.
Jump to navigation Jump to search

Anatómiai viszonyok[szerkesztés]

Foggyökerek[szerkesztés]

Lásd a A fogak csoportosítása és azonosítása cikket.

A gyökerek és a sinus maxillaris viszonya[szerkesztés]

  • fiziológiásan a Highmore-üreg fundusához az első nagyörlő gyökerei vannak a legközelebb
    • normálisan néhány mm-es csont választja el egymástól a gyökeret és az üreget
  • az üreg fundusán lehetnek recessusok, illetve számos anatómiai variáció is előfordul
    • ennek megfelelően a fogak gyökerei elérhetik az üreget
    • ilyen fogak lehetnek:
      • az összes nagyörlő (leggyakrabban a felső hatos)
      • a kisőrlők
      • ritkán a szemfogak
      • nagyon ritkán a metszők
  • ekkor komplikált lehet az extractio:
    • megnyílhat a Highmore-üreg (sinus apertus)
    • emelővel a gyökeret az üregbe tolhatjuk (ezért a felső állcsont alapszabály szerint emelőt nem használunk!)

A maxilla[szerkesztés]

  • csontszerkezete lazább, corticalisa vékonyabb, mint a mandibuláé
    • a proc. alveolarisok is gyengébbek
      • ezeket a crista zygomaticoalveolaris nevű csonttaréj segít erősíteni
    • emiatt a vezetéses érzéstelenítés ritkábban szükséges
      • az érzéstelenítő könnyen bediffundál a csontba
  • a crista infrazygomatica mögött található a tuber maxillae
    • itt lépnek be a csontba a nn. alveolares sup. post. és az a. maxillaris ágai
    • ennek jelentősége, hogy erős tartószerkezetű fog eltávolításakor a tuber letörhet
  • a nagymetszők gyökércsúcsa között és mögött van a foramen incisivum
    • ezen át lép ki a n. nasopalatinus Scarpae végága, a n. incisivus
  • a két második nagyörlő (7-es) distopalatinalis csücskét összekötő vonalon az ínyszéltől 1 cmre van a foramen palatinum majus
    • a palatum nyálkahártyákán kissé kiemelkedő papilla jelzi
    • itt lép ki a n. palatinus anterior, medius és posterior

A mandibula[szerkesztés]

  • vastagabb, erősebb csont (szivacsos és corticalis állomány is)
  • testét két csonttaréj erősíti:
    • lingualisan a linea mylohyoidea
    • vestibularisan a linea obliqua
  • mindezek miatt:
    • az alsó molarisok eltávolítása nehezebb
    • infiltrációs érzéstelenítés nem lehetséges (ill. kisebb molekulájú érzéstelenítő kell hozzá pl. articain)
  • az első és második kisörlő gyökércsúcsa között és alatt van a foramen mentale
    • ezen lép ki a n. mentalis, ami a n. alv. inf. oldalága
  • a foramen mandibulae a ramus madibulae "hosszának és szélességének a keresztezésében" (sic) (tehát kb. a ramus közepén vagy kissé felette) található
    • itt lép be a csontba a n. alveolaris inferior
    • meziálisan tőle helyezkedik el az őt takaró vékony csontlemez
      • ennek neve lingula

Az idegellátás vázlata[szerkesztés]

  • az összes fogat és mindkét állcsontot a n. V látja el érző beidegzéssel

N. maxillaris[szerkesztés]

  • a n. V/2. tisztán érzőideg
  • a foramen rotundumon át jut a fossa pterygopalatinába
    • itt adja le a nn. sphenopalatinit
      • ezek (áthaladó) rostokat adnak a ggl. sphenopalatinumhoz
      • másrészt a gangliont megkerülve csatlakoznak az abból kilépő nn. palatinihez
      • ezek (ant. med., post.) a foramen palatinum majuson lépnek át
      • biztosítják a szájpad beidegzését egészen a szemfogig
    • egy másik ágat is lead itt, ez a n. nasopalatinus Scarpae
      • végága, a n. incisivus a foramen incisivumon lép át, és beidegzi a keményszájpad primer szájpadnak megfelelő részét
        • ez a metszőfogak és a szemfogak közötti háromszögletű terület
    • a szemüregbe való belépés előtt a "fissura pterygomaxillarison" lead két ágcsoportot
      • az egyik a nn. alveolares superiores posteriores
        • ezek a tuber maxillaen át jutnak a molaris fogakhoz és az őket rögzítő maxillarészhez
        • egy kis ág, a ramus gingivalis nem lép be a tuberen át a csontba, hanem a molarisok buccalis gingiváját idegzi be
        • néhány ága csatlakozik a n. alveolaris superior mediushoz, ennek pedig néhány ága a n. alveolaris superior anteriorhoz, így alakul ki a plexus dentalis (melynek létét egyes szerzők vitatják)
  • a fissura orbitalis inferioron át belép a szemüregbe
    • itt a sulcus és a canalis infraorbitalisban halad
    • a sulcus közepe táján válik le róla a n. alveolaris superior medius
      • a sinus maxillarisban nyálkahártyával fedetten halad lefelé
      • ellátja:
        • a sinus nyálkahártyának egy részét
        • a kisörlőket és azok fogmedrét
        • a hozzájuk tartozó ínyt
    • a canalis infraorbitalisban válik le a n. alveolaris superior anterior
      • szintén a sinusban halad előre és lefelé
      • ellátja:
        • a frontfogakat és a fogmedrüket
        • az ínyt
  • a foramen infraorbitalén át kijut a szemüregből
  • itt oszlik végágaira a n. infraorbitalis ("pes anserinus minor")
    • ezek látják el:
      • az alsó szemhéjat
      • az orrszárnyat és az orrlyukat
      • a felső ajak bőrét
      • a nyálkahártya egy részét

N. mandibularis[szerkesztés]

  • kevert ideg
  • a foramen ovalén lép ki a koponyából
  • két kötegre oszlik:
    • az elülső köteg főként mozgatórostokat tartalmaz
      • ezek:
        • n. massetericus
        • n. temporalis
        • n. pterygoideus lateralis
        • n. pterygoideus medialis
      • az egyetlen érzőrost a n. buccalis
        • ez ellátja:
          • a bucca nyálkahártyájának alsó részét
          • az alsó örlők ínyét a 2. kisörlőtől hátrafelé
    • a hátsó köteg csak érzőrostokat tartalmaz
      • a n. auriculotemporalis a fül környékét és a halántékot látja el
      • a n. alveolaris inferior a foramen mandibulaen lép a csontba
        • ellátja az alsó fogakat és a mandibula testét
        • ennek oldalága a n. mentalis
          • ez a foramen mentalén lép ki és az alsó ajak, és a frontfogak gingivájának, valamint a mentum bőrének érző idege.
        • végága a "nervus incisivus mandibulae", ami az alsó frontfogakat látja el
      • a n. lingualis a nyelv elülső 2/3-át látja el érzőrostokkal

Érzéstelenítés[szerkesztés]

Gyógyszerek[szerkesztés]

  • lidocain
    • lidocain és adrenalin kombinációját szokták használni
    • ennek célja a felszívódás csökkentése, így tovább hat az érzéstelenítő, valamint vérteleníti is a területet.
    • Inj.Lidocain 2% max.dózis 10ml
    • Inj.Lidocain-Adrenalin 2% max.dózis 20ml (0,01mg adrenalin/l , tehát 10 ug/ml)
      • 1 ampulla 2 ml, ez általában elegendő
      • akkor kell többet alkalmazni, ha a hatás nem kielégítő
  • novocain (már nem, sok allergiás reakció volt)
  • ultracain (=4% articain + adrenalin)
  • a gyulladásos szövetek nehezebben érzésteleníthetők

Érzéstelenítés a maxillán[szerkesztés]

  • a felső frontfogak és kisőrlők eltávolítása:
    • infiltrációs érzéstelenítést alkalmazunk
    • kb. 1,8 ml-nyi oldatot vestibularisan az áthajlásnál a nyálkahártya alá fecskendezünk
    • a maradék 0,2 ml oldattal a palatinalis nyálkahártyát érzéstelenítjük
    • ennek helye a fogak gyökércsúcsának magassága vagy a foramen incisivum
  • a felső molaris fogak eltávolítása:
    • tuberalis érzéstelenítést alkalmazunk, vagy infiltrációst, a front és kisőrlőkhöz hasonlóan
    • tuberalis esetén a n. alveolaris superior posterior csontba való belépésénél helyezzük el az oldatot
    • a beszúrás helye a második nagyörlő distobuccalis gyökércsúcsának magassága
    • a hatos eltávolításakor a crista előtt is kell 0,2 ml-nyi oldatot elhelyezni
      • ennek célja a plexus dentalis elérzéstelenítése (már ha létezik ilyen)
    • a palatinalis oldal érzéstelenítése a foramen palatinum majushoz adott 0,2 ml-nyi oldattal történik
      • ide a feszes nyálkahártya miatt nem szabad ennél több érzéstelenítőt fecskendezni, mert a feszes nyálkahártyában necrosist okozhat!
  • vezetéses érzéstelenítés a maxillán
    • tuberalis érzéstelenítés (ld. fent)
    • infraorbitalis érzésteleníté: a for. inraorbitale elé, vagy bele fecskendezünk oldatot intra- vagy extraoralis szúrásból (nn. alv. sup. ant. et med.)
    • "Matas-féle" módszer: a for. pal. majuson keresztül a fossa pterygopalatinába juttatjuk a szert, így a n. maxillaris törzsérzéstelenítését érjük el (főleg sinus max. műtétekhez).

Érzéstelenítés a mandibulán[szerkesztés]

  • itt a fő elv a vezetéses érzéstelenítés
    • infiltrációs érzéstelenítést csak a 2. kisörlőtől hátra végzünk
    • itt a cél a n. buccaliságainak érzéstelenítése
  • sikeres a vezetéses érzéstelenítés, ha az alsó ajak zsibbad
  • az alkalmazótt metódus a Szokolóczy-féle módszer
    • a jobb oldal érzéstelenítésénél:
      • bal mutatóujjunkkal kitapintjuk a mandibula fejecsét, ezt ide helyezzük
      • a gyűrűsujjunkat a mandibula szögletére helyezzük
      • a középső ujjunkat ennek a távolságnak a feléhez tesszük
      • hüvelykujjunkkal benyúlunk a szájba, és az ujj körömpercét a mandibula elülső élére helyezzük a középső ujjunkkal szembe
        • ujjunk hegyével érintjük a ramust
      • ekkor a beszúrás helye a hüvelyk- és középső ujjak közti szakasz felezőpontja
      • ez a pont azonos a felhágóág mértani középpontjával, itt található a lingula, itt lép be a n. alv. inf.
    • a bal oldali érzéstelenítés hasonlóan történik, de a kéztartás fordított:
      • a bal kéz gyűrűsujja tapintja a fejecset
      • a mutatóujj a szögletet
      • a másik két ujj hasonlóan helyezkedik el, mint az előbb
Mit jelent a direkt és indirekt módszer? A régi könyvből nem derül ki.

Spix (lingula mandibulae) féle módszer megegyezik a Szokolóczy féle II.-es mandibuláris érzéstelenítéssel.

Indikációk és kontraindikációk[szerkesztés]

  • indikációk:
    • abszolút indikáció: odontogen sepsis, odontogen phlegmone, odontogen thrombophlebitis (sinus cavernosus)
    • relatív indikációk: előrehaladott fogszuvasodás pulpitissel vagy parodontiumkárosodással
    • tejfogaknál:
      • akutan panaszokat okozó, felszívódóban lévő gyökerű tejfog
      • a maradófogak áttörését akadályozó tejfog
    • gyökérkezelésre nem alkalmas fog
    • gyulladást fenntartó fog
    • eltávolítás fogpótlástani céllal
  • kontraindikációk:
    • abszolút kontraindikáció nincs
    • relatív kontraindikációk:
      • gócos fog (antibiotikum-védelemben elvégezhető)
      • vérképzőszervi betegség
      • rosszindulatú betegségek sugárkezelése után
      • nagyon legyengült beteg
      • fertőző betegségek aktív szakasza
      • fekélyes nyálkahártyalaesiok
      • bisphosphonát kezelés (főleg i.v.)

Műszerek[szerkesztés]

Fogók[szerkesztés]

  • a fogók részei:
    • szárak
    • zár
    • csőrők
    • ajkak

Koronafogók[szerkesztés]

  • akkor használjuk, ha a korona nem destruált, és feltételezhető, hogy nem roppan össze a szorítás hatására
  • a koronafogók ajkai a fogó zárt állapotában nem érnek össze
  • a felső fogak eltávolításához használt fogók:
    • a szár és a csőr párhuzamos vagy enyhén hajlott
    • a felső frontfogakhoz és kisörlőkhöz való fogók ajka osztatlan
      • ezek a fogak majdnem mind egygyökerűek
      • kivétel az első kisörlő, ennek viszont buccalis és palatinalis a két gyökere
    • a kisőrlőkhöz való koronafogó csőre enyhén hajlított a szárhoz képest
    • az első két molarishoz való fogók csőre szintén hajlított
      • mindig a vestibularis ajak osztott, a vestibularis két gyökérnek megfelelően
      • emiatt a két oldalra külön fogó van
    • a harmadik molarishoz való fogó bajonett alakú, osztatlan ajkú
  • az alsó fogak eltávolításához használt fogók:
    • a szár és a csőr mindig derékszöget zár be
    • az alsó frontfogakhoz és kisőrlőkhoz használt fogók ajkai osztatlanok
    • az alsó molarisokhoz használt fogó mindkét ajka osztott
      • emiatt mindkét oldalon használható ugyanaz a fogó
    • az alsó harmadik molarisokhoz olyan fogó használatos, amellyel a fog elölről fogható meg
      • ez lehet osztott és osztatlan is

Gyökérfogók[szerkesztés]

  • a csőrök zárt helyzetben mindig összeérnek
  • az alsók itt is derékszögben hajlítottak
  • az ajkak mindig osztatlanok
  • felső gyökerek eltávolításához alkalmas a bajonett alakú gyökérfogó
    • főleg a molarisok gyökereinél hasznos

Emelők[szerkesztés]

  • a gyökerek kifordításához használják
    • kivétel a Lecluse-emelő
      • ez az alsó bölcsességfog eltávolítására alkalmas
      • csak akkor szabad alkalmazni, ha a fogsor zárt, mert a hetesen támaszkodik, és azt kibillentheti
    • a bölcsességfog kifordítására alkalmas a Bein-emelő is
  • páros emelő a Barry-féle emelő
    • ennek két formája a "tőlem-Barry" és a felém-Barry
  • a Barry-emelőhöz hasonló a Winter-emelő
    • ez nem éles
    • nagyon nagy erő kifejtésére képes, eltörheti a mandibulát is
  • felső fogak gyökereinek eltávolításához tilos emelőt használni!

Egyéb műszerek[szerkesztés]

  • az íny leválasztásához használható a fogó mellett a Balogh-féle ínyleválasztó
  • a gyökéren lévő granuloma eltávolítására alkalmas a Volkmann-féle kanál
  • vésésnél használatos műszerek:
    • szájzugkampó
    • raspatórium
    • Luer-féle csontcsípő
    • szájterpesztő
    • nyelvfogó

Egyszerű fogeltávolítás[szerkesztés]

Az orvos helyzete[szerkesztés]

  • a jobb alsó fogak eltávolításakor az orvos a beteg mögött áll
  • az összes többi esetben a beteggel szemben

A beavatkozás lépései[szerkesztés]

  • az íny leválasztása a fog nyakáról
  • a fogó jobb kézbe vétele
  • bal kézzel a lágyrészek biztosítása
  • a fogó felhelyezése és zárása
  • a fej vagy a mandibula rögzítése bal kézzel
  • a fog eltávolítása
  • a seb ellátása

Az extractio során alkalmazott mozdulatok[szerkesztés]

  • az összes egygyökerű fognál döntögető és rotáló mozdulatok kombinálásával végezzük az extractiot
  • a molarisok, illetve a felső első kisörlő esetében csak döntögető mozdulatokat végzünk
  • a molarisoknál a döntögetést mindig a kisebb ellenállás irányába kezdjük
    • ez az alsó molarisoknál lingualis
    • az összes többi molaris fognál buccalis

A seb ellátása[szerkesztés]

  • az alveolust kissé összenyomjuk
  • a sebre, hajtogatott gézhengert teszünk, amire a beteg ráharap
  • vérzés esetén csak köpni szabad, öblögetni nem
  • az érzéstelenítés elmúlása után enyhe fájdalom jelentkezik
  • egyéb komplikáció esetén a beteg jelentkezzen az orvosnál

Megelőző feltárás és vésés[szerkesztés]

  • a két fogalom közti különbség:
    • megelőző feltárást a rtg-anatómiai viszonyok ismeretében lehet elektíve végezni
    • a vésésre akkor kerül sor, ha a már megkezdett húzás sikertelen anatómiai akadály miatt
  • a kivitelezés azonos mindkét esetben:
    • függőleges metszést készítünk az ínyen, az áthajlástól az íny széléig
      • a metszés helye az eltávolítandó fog előtt egy fognyival
    • az ínytcsonthártyát a csonthártyával együtt leválasztjuk
      • ez a mucoperiostealis lebeny
    • ezután az alveolus vestibularis falát egyre mélyebben véssük ki, egészen addig, míg el nem érjük a gyökeret
    • a gyökér eltávolítása után a sebet megtisztítjuk a csontszilánkoktól
    • a mucoperiostealis lebenyt visszavarrjuk

Szövődmények[szerkesztés]

Fogeltávolítás közben[szerkesztés]

  • eszméletvesztés
  • gyökértörés
    • a gyökér betolása a sinus maxillaeba vagy a canalis mandibulaeba
    • a gyökér aspiratioja
  • a tuber maxillae letörése
  • lágyrészroncsolódás
  • szomszédos vagy antagonista fog kibillentése
  • haematoma
  • alsó vezetéses érzéstelenítésnél a tű törése

Fogeltávolítás után[szerkesztés]

  • fertőzés bevitele
  • utóvérzés
  • dry socket vagy dolor post extractionem
    • körülírt osteomyelitis alakul ki a véralvadék kiesése miatt
    • kezelése Chlumsky-oldattal történik