Jegyzetek medikusoknak/Sebészet/Inguinalis és femoralis sérvek
Fogalmak
[szerkesztés]Sérv (hernia): bármely szervnek a normál helyzetéből való kitüremkedése. A hasi sebészetben a kitüremkedő képlet, a sérvtartalom szinte mindig bélkacs a mesenteriummal vagy cseplesz. A kitüremkedő szerveket itt többnyire hashártya borítja, ez alkotja a sérvtömlőt.
- reponabilis sérv esetén a sérvtartalom a sérvkapun keresztül visszahelyezhető a hasüregbe
- accret sérv esetén a visszahelyezés összenövések vagy hegesedések miatt nem, vagy csak részben sikerül, de a sérvtartalom életképes
- incarceralt sérv esetén a sérvtartalom visszahelyezése a túl szűk sérvkapu miatt nem sikerül; ennek különleges formái:
- retrograd incarceratio: a szűk sérvkapu nemcsak a sérvtömlőben, hanem a hasüregben lévő bélkacsok mesenteriumgyökét is strangulálhatja, így a hasüregben előbb alakulhat ki necrosis, mint a sérvtartalomban
- Littré-féle sérv: egy bélszakasznak nem a teljes keresztmetszete, hanem csak egy kisebb területe, leginkább egy diverticulum található a sérvtömlőben
- en bloc repositio: incarcerált sérv látszólag sikeres repositiós kísérlete, amikor a sérvtartalom valójában a leszakadt stranguláló gyűrűvel együtt kerül vissza a hasüregbe, így a szerv életképessége továbbra is veszélyben van
- csuszamlásos (par glissement) sérv: olyan szerveknél fordul elő, amelyeket csak fedi a hashártya, nem veszi őket körbe; ilyenkor a tartószalagok meglazulása miatt a szerv retroperitonealis része is kicsúszhat a sérvkapun
Anatómia
[szerkesztés]Lágyéksérvek
[szerkesztés]A hasfal rétegei:
- m. obl. externus
- m. obl. internus
- m. transversus
A hasfal elülső-belső felszínén közel függőlegesen össszesen öt domborulatot okozó köteg fut:
- plica umbilicalis mediana: a középvonalban fut, az urachus fejlődéstani maradványa
- plica umbilicalis medialis: a plica umbilicalis mediana két oldalán fut, az a. umbilicalis maradványa
- plica umbilicalis lateralis: ezek még lateralisabban futnak, bennük halad az a. és v. epigastrica inferior
Ezek a két oldalon 3-3 fossát és foveát határolnak; ezek, lateraltól medial felé:
- fovea inguinalis lateralis: itt lép ki a hasfalra az a. és v. spermatica int. és a ductus spermaticus; ez az indirekt (lateralis) lágyéksérvek sérvkapuja
- plica umbilicalis lateralis
- fovea inguinalis medialis: ez a direkt (medialis) lágyéksérvek sérvkapuja
- plica umbilicalis medialis
- fossa supravesicalis
- plica umbilicalis mediana
Combsérv
[szerkesztés]Combsérveknél a sérvkaput a következő képletek határolják:
- ligamentum inguinale Pouparti: átlósan felülről-medial felől
- ligamentum pubicum Cooperi: alulról
- v. femoralis: lateral felől
Fiziológiásan a combcsatornában haladnak az a. és v. femoralis.
Diagnosztika
[szerkesztés]A diagnosztika általában nem jelent problémát reponabilis sérveknél, itt a sikeres repositio után gyakran tapintható a nyitott sérvkapu. Kétes esetek tisztázására UH-vizsgálat vagy laparoscopia használható.
Differenciáldiagnosztikai lehetőségek
[szerkesztés]- lágyéksérvekben:
- hydrokele testis
- hydrokele funiculi spermatici
- varicokele
- hasfali sérvekben:
- hasfali relaxatio a hasfal idegeinek sérülése miatt
- rectus diastasis: a linea alba laminává szélesedik, itt haspréskor hosszanti elődomborodás alakul ki; csak esztétikai gondot okoz
Sérvek típusai és sérvkapuk
[szerkesztés]Indirekt inguinalis sérv
[szerkesztés]Más néven: ferde, lateralis lágyéksérv. Ilyenkor a sérvtartalom a canalis inguinalison halad át, ennek belső vége a fovea inguinalis lateralis, tehát ez a nyílás szerepel sérvkapuként. A sérvtartalom a m. cremaster által alkotott csőben halad, továbbhaladva a scrotumig képes eljutni.
Direkt inguinalis sérv
[szerkesztés]Más néven egyenes, medialis lágyéksérv. A sérvkapu a fovea inguinalis medialis, ezen keresztül a sérvtartalom egyenesen halad a canalis inguinalis külső végéhez, az anulus inguinalis externushoz. Mivel ezek a sérvek nem a cremastercsőben haladnak, nem jutnak le a scrotumba.
Combsérv
[szerkesztés]A sérvcsatornát a canalis femoralis alkotja. Ennek belső vége az anulus femoralis internus.
Műtétek
[szerkesztés]Inguinofemoralis sérvek műtétei
[szerkesztés]Bassini-műtét
[szerkesztés]Lényege a sérvcsatorna hátsó falának megerősítése erős, fel nem szívódó, csomós öltésekkel. Ezek a Bassini-öltések átérik a m. transversalis aponeurosisát és a m. obliquus internus izmos hasát, és ezeket a lig. inguinaléhoz varrjuk, épp elég helyet hagyva a funiculus kilépéséhez. Ezután a m. obliquus externus aponeurosisát a funiculus fölött zárjuk.
Shouldice-műtét
[szerkesztés]Ez a legjobb a feszülő varratokkal készült (vagyis nem hálós) műtétek közül.
4 rétegben, tovafutó varrattal történik a hasfal belső rétegének megerősítése:
- először a felhasított fascia transversalis felső lemezét az alsóhoz varrjuk,
- ezután a fascia transversalist felöltjük a lig. inguinaléhoz,
- a m. obliquus internust az előbbi varratsor fölött a lig. inguinaléhoz öltjük,
- a m. obliquus internust a m. obliquus externushoz varrjuk.
A recidívaarány 1% körüli, ennek magyarázata, hogy a varratsorok egymást tehermentesítik, és hogy a varratsorok együtt utánozzák a beültetett háló működését.
Lichtenstein-műtét
[szerkesztés]A feszülő varratsor a Bassini-típusú műtétek után a recidiva leggyakoribb oka. Ezért a canalis inguinalis hátsó falát ennél a műtétnél szövetbarát háló beültetésével stabilizálják. A háló mérete 5×10 cm, a funiculus körülölelésére bemetszett.
Combsérvek műtéte
[szerkesztés]Fabricus-műtét: a Poupart-szalagot feltárjuk, majd levarrjuk a Cooper-szalaghoz (fascia pectinea).
Köldöksérvek műtétei
[szerkesztés]Spitzy-műtét: a bőrköldököt megtartva körbemetsszük, és varratokkal zárjuk a sérvkaput.
Mayo-műtét: a bőrköldököt babérlevél alakban kimetsszük, a fasciát U-öltésekkel kétrétegűvé tesszük és zárjuk.