Jegyzetek medikusoknak/Pulmonológia/COPD

Definíció

A krónikus obstruktiv tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) olyan betegség,melyet

• kárositó részecskék vagy gázok belégzése okoz
• a tüdő kóros gyulladásos válasza jellemez
• a levegőáramlás korlátozottsága áll fenn
• utóbbi nem teljesen reverzibilis és
• rendszerint progressziv

Patogenezise

Kialakulása a kárositó és védekező folyamatok egyensúlyától függ:

• inhalációs környezeti ártalom-hörgőrendszer öntisztulása
• gyulladás miatti proteáz felszabadulás-antiproteázok
• oxidativ stressz-antioxidánsok
• szövetkárosodás-szöveti regenarativ folyamatok

Epidemiológia

Prevalencia

Előfordulási gyakorisága a felnőtt lakosság körében átlagosan 4-6%.A világ összes COPD-s betegét 280 millióra becsülik.Számos országban azonban nincsenek pontos adatok és a valódi gyakoriság is sok tényezőtől függően változó.Abban minden felmérés megegyezik,hogy gyakoribb dohányosokon,40 év felettieken és férfiakon.Magyarországi(Pest megyei)felmérés szerint a 40 év felettieken 4%.

Mortalitás

Pontos adatok erről is hiányosak(a halotti bizonyitványok a felmérésére nem eléggé megbizhatóak).Az biztos,hogy 1990-ben a világon a hatodik leggyakoribb halálok volt,jelenleg az ötödik és 2020-ra valószinüleg a harmadik lesz.Ugyanis ez az egyetlen népbetegség,melynek halálozása növekszik(Az Egyesült Államokban pl. a kardiovaszkuláris és daganatos halálozás jelentősen csökkent,a COPD-s nőtt).Az 5 éve túlélés enyhe esetben 77%,súlyos stádiumban 25-30%!A magyar férfiak COPD-s halálozása Európában az elsők között van.

Morbiditás,gazdasági és szociális teher

A COPD gyakori indoka az orvosi viziteknek,sürgősségi és kórházi ellátásnak.Az összes egészségügyi költségek 6%-át légzőszervi betegségek okozzák,- ezen belül a COPD 56%-ot tesz ki.Más betegségekhez képest magas az un.indirekt költségek(munkából kiesés,rokkantság,korai halál,a család költségei)aránya is.

Dohányzás

A dohányfüst nagy mennyiségü szabad gyököt és oxidánst tartalmaz,melyek a sejtek számos molekuláját kárositják és kulcsfontosságu enzimeket inaktiválnak.In vitro és állatkisérletben is kimutatható gyulladáskeltő hatása.Dohányosok hörgőrendszerében a gyulladás különböző komponensei lényegesen kifejezettebbek,mint a nem dohányos krónikus bronchitisesek esetében.Mindennek alapján nem meglepő,hogy a COPD a dohányosokon lényegesen gyakoribb,mint nem dohányosokon és az előfordulási gyakoriság dózis függő.A COPD-s betegek 90%-a dohányos.Ugyanakkor a dohányosok 15-20%-a lesz COPD-s ami egyéb tényezők szerepére utal.Valószinü a genetikai hajlam,amit különböző- a gyulladásban szerepet játszó gének polimorfizmusa magyaráz.Passziv dohányosokon is gyakoribbak a légzőszervi panaszok és jelentőséget tulajdonitanak az anya terhesség alatti dohányzásának is.

Típusai

A és B típus

A-tipus:Pink puffer(rózsaszin fujtató).A tisztán emphysemás beteg.Az emphysema pulmonum patológiai fogalom:A terminális bronchiolusoktól disztális légterek megnagyobbodása tágulatuk és faldestrukciójuk következtében.Ezen betegek fő panasza a nehézlégzés.A vérgáz eltérések,hipoxémia későn lép fel,ezért nem cianotikusak,hanem "rózsaszinüek".Sokszor soványak.

B-tipus:Blue bloater(kék köpködő).A tisztán bronchitises betegek.Fő panaszuk a köpetürités.A hipoxémia korán lép fel,ezért cianotikusak,"kékek".Sokszor elhizottak.

E két szélső forma ritkaság.A gyakorlatban a kettő különböző arányu keverékével találkozunk.

Súlyossági fokozatok

A COPD súlyossági beosztása spirográfiás paramétereken alapul.Hangsúlyozni kell,hogy ez nem merev beosztás,inkább irányelv.Annál is inkább,mert a számértékek azonos betegnél is ingadoznak,az idővel változnak,hol jobbak,hol roszabbak.Nemzetközi konszenzus alapján postbronchodilatator(akut hörgőtágitó teszt utáni)értékek. Valamennyi stádiumban a FEV₁/FVC ∠ 0,70

I.fokozat,enyhe COPD:FEV₁ ≥ a kell érték 80%-ánál

II.fokozat,középsúlyos COPD:FEV₁ ∠ a kell érték 80%-ánál és ≥ az 50%-ánál

III.fokozat,súlyos COPD:FEV₁ ∠ a kell érték 50%-ánál és ≥ 30%-ánál

IV.fokozat,nagyon súlyos COPD:FEV₁ ∠ a kell érték 30%-ánál vagy csak az 50%-ánál,de utóbbi esetben krónikus respiratórikus elégtelenség is fennáll

Diagnosztika

Szűrés és felismerés

A szűrést az indokolja,hogy lakosságszűrések során légúti obstrukciót 3-12%-ban találnak.Ezen belül a további kivizsgáláskor COPD-nek bizonyuló esetek 3/4 része addig nem volt diagnosztizálva(Sőt még a súlyos betegek fele sem).Ennek magyarázata az,hogy a dohányos ember a köhögést,köpetet a dohányzás "természetes" velejárójának tartja.Idősödve pedig a munkadyspnoét az életkorának tulajdonitja.Valamint a COPD I. és II.stádiuma gyakran valóban panaszmentes és a rizikó tényezők és spirográfia alapján diagnosztizálható.

Rizikócsoport

Szűrni a rizikócsoportot érdemes:

- 40 évesnél idősebb

- 10-20 csomagévnél erősebb dohányos

Szűrési módszer

A fizikális vizsgálat érzékenysége és specificitása COPD-ben alacsony- különösen enyhe esetekben.Ezért a szűrés kérdőivvel és spirográfiával történhet.

Kérdőiv:

1. Köhög-e gyakran,szinte mindennap?

2. Van-e köpet- vagy váladéküritése gyakran,szinte mindennap?

3. Az Önnel egy korosztályba tartozókhoz hasonlitva könyebben kifullad-e,mint mások?

4. Ön 40 évnél idősebb?

5. Jelenleg dohányzik-e,vagy dohányzott-e korábban?

(Ez egy nemzetközileg ajánlott kérdőiv).

Ha fenti kérdésekre az igen válasz 3 vagy több,akkor spirográfia javasolt.

Spirográfia: A diagnózis felállitásához spirográfia nélkülözhetetlen.A kritérium:A hörgőtágitó adása utáni FEV₁/FVC ∠ 0,7. Meg kell jegyezni,hogy ezt a kritériumot az egyszerü alkalmazhatóság és a mindenhol elérhetőség indokolja.Fiatalokon aluldiagnosztizálást,időseken túldiagnosztizálást eredményezhet.

Anamnesis

Panaszok:

• Köhögés és/vagy köpetürités:

A krónikus bronchitis tünete a legalább két egymást követő évben,legalább évente három hónapon át fennálló köpetürités.Tisztázandó a köpet mennyisége és fontos a makroszkópos képe:nyákos,gennyes,mukopurulens,esetleg véres.

• Nehézlégzés:

Kezdetben sokáig munkadyspnoe- az évek alatt lassan fokozódó mértékben.Az emphysema fő tünete.

• Mellkasi feszitő,nyomó érzés
• Légzés közben hallható sipolás a mellkasból

Rizikó tényezők:

• Dohányzás.Erősségét fejezi ki az un. csomagév.Pl. 1 csomag(=20 szál)cigaretta naponta:Ez esetben 1 naptári év=1 csomagév.2 csomag naponta:1 naptári év=2 csomagév.
• Egyéb rizikó tényezők

Eddigi kórlefolyás:

• a panaszok kezdete
• exacerbációk
• eddigi terápia és annak hatásossága

Társbetegségek

Vizsgálatok

Az alábbiakban foglalható össze a műszeres vizsgálatok indikációja:

Rutin vizsgálatok:spirográfia,reverzibilitási próba rövid hatásu hörgőtágitóval,mellkas rtg

Súlyosabb COPD:tüdő volumenek,vérgáz,EKG,hematokrit

Perzisztáló gennyes köpet:köpet tenyésztés,antibiotikum érzékenység

Fiatalkori emphysema:alfa-1 antitripszin meghatározás

Bullák gyanuja:mellkasi CT

Aránytalan nehézlégzés:ergospirometria,maximális légzési nyomások

Asztma gyanu:reveribilitási próba,hörgő reaktivitás,csúcsáramlás profilvizsgálat

Alvási apnoe szindróma gyanuja:alvás laboratóriumi vizsgálat

Kezelés

Terápiás célok

• a tünetek csökkentése
• a terhelési tolerancia fokozása
• az életminőség javitása
• az exacerbációk megelőzése és kezelése
• a COPD progressziójának akadályozása
• a szövődmények megelőzése és kezelése
• a halálozás csökkentése

Súlyosságnak megfelelő kezelés

Rizikó tényezők csökkentése

A COPD megelőzőzésében,de kezelésében is az első lépés a kiváltó tényezők kerülése,csökkentése.Legfontosabb ezek közül a dohányzás megelőzése ill.a dohányzásról való leszokás.11 éves követéses vizsgálat bizonyitotta,hogy a dohányzás abbahagyása a COPD-s betegek légzésfunkciójának progresszóját lassitja.Jelenleg nem ismerünk olyan gyógyszert,mellyel ugyanezt el tudnánk érni.A dohányzáshoz való hozzászokás fele részben nikotin dependenciával,fele részben pszichés és pszichoszociális tényezőkkel magyarázható.Ezért a leszoktatás is két irányu beavatkozást igényel.Folyamatos pszichés ráhatást,melynek lépései:kérdezz-tanácsolj-értékelj-nyújts segitséget-tervezz(angolul ez frappánsabban hangzik:ask-advise-assess-assist-arrange).Ennek lényege az,hogy minden orvos-beteg találkozáskor ejtsünk szót a dohányzásról,ösztönözzük az elhatározást a leszokásra.Ha a páciens rászánja magát,akkor pár nap után,majd egy-két hét után kérdezzünk rá,hogy absztinens-e még mindig.Egy éven át legalább kéthavonta rendszeresen ellenőrizzük,akár a szénmonoxid kilégzés vagy a vizelet kotinin szint ellenőrzésével meggyőződve az elvonásról.Sikertelen leszokás esetén biztassuk ismételt és ismételt nekirugaszkodásra. Emellett a nikotin elvonási tüneteket gyógyszeresen csökkentjük.Ez történhet nikotin pótlással,pl.nikotin tapasszal.Hatásos e vonatkozásban az egyébként antidepresszáns bupropion(Zyban).Továbbá az agyi nikotin receptorok parciális agonistája a varenicline(Champix).Utóbbi csak kisebb mértékben stimulálja a dopamin felszabadulást.Ugyanakkor nagyobb affinitással kötődve a receptorhoz megakadályozza a nikotin kötődését. Mindösszesen az eredmény nem túl jó:egy év elteltével a tartósan leszokottak aránya 10-30% körül mozog.

Gyógyszerek

Hörgőtágitók

A COPD kezelésének bázis szerei: - antikolinerg szerek(ipratropium,tiotropium) - béta-adrenerg stimulánsok(salbutamol,formoterol,salmeterol) - teofillin készitmények. Hatásmechanizmusuk nemcsak a hörgő izom relaxáció.Gyulladáscsökkentők is(immunmoduláció,gyulladásos sejtek és citokinek befolyásolása).Ezen kivül az antikolinergek csökkentik a nyák termelést,a béta-stimulánsok és teofillin fokozzák a mukociliáris clearance-t és a légzőizmok erejét.A teofillin kardiovaszkuláris hatásokkal is rendelkezik.

Mindhárom gyógyszer csoport csökkenti a dyspnoét,emeli a FEV₁-et,csökkenti a hiperinflációt,javitja a terhelési toleranciát,az életminőséget.A tiotropium és a tartós hatásu béta-izgatók csökkentik a rohamoldó szükségletet és ritkitják az exacerbációkat.Egyik szerre vonatkozóan sincs adatunk a mortalitás csökkentésére és a funkcionális progresszió lassitására vonatkozóan.

A rövid hatásu szereket(salbutamol,ipratropium)szükség esetén alkalmazzuk a fokozódó nehézlégzés akut oldására.A tartós hatásu gyógyszerek rendszeres,preventiv használatra valók.Az antikolinerg szerek kizárólag inhalációs formában vannak forgalomban,de a béta-stimulánsoknál is preferáljuk az inhalativ alkalmazást(kevesebb mellékhatás).A teofillin per os retard készitményben rendszeres alkalmazára való,parenteralis formáját elsősegélyként adhatjuk.Az inhalativ alkalmazás különböző technikai megoldásu zseb belégzőkből szokásos(Fontos a megfelelő belégzési technika elsajátitása).

Az egyes hörgőtágitók közül az adott betegnél egyedileg választunk a hatásosság és mellékhatás alapján.Szükség esetén kettős vagy hármas kombináció is ésszerü.

Inhalativ antikolinerg szerek

Az acetilkolin a légutakban a hörgő izomtónus fokozódását,nyák szekréciót és értágulatot okoz.COPD-ben a kolinerg hatás fokozott és az acetilkolin szint emelkedett nemcsak az idegvégződésekben,hanem a szövetekben is,ahol az immunsejtek és a légúti sejtek kemotaktikus hatását fokozza.Ezen hatások az M₃ receptorok útján érvényesülnek.Ugyanakkor préjunkcionális M₂ receptoroknak feedback funkciójuk van.A már felszabadult acetilkolin hozzájuk kötődve limitálja a további acetilkolin felszabadulást.

Az első modern,inhalációs antikolinerg szer az ipratropium.Ez rövid hatásu és nem szelektiv(Nemcsak a M₃,hanem az M₂ receptorokat is blokkolja).

Spiriva

A tiotropium hosszú- 24 órán túli -hatásu és kinetikai szelektivitást mutat az M₃ receptorok vonatkozásában(Az M₂ receptorokról gyorsan leválik,az M₃ receptorokhoz tartósan kötve marad).Ezért alkalmasabb a COPD-s betegek tartós,folyamatos kezelésére(akut rohamoldónak nem jó).Hatását a légutakban fejti ki,mivel a lenyelt rész a bélrendszerből rosszul szivódik fel.Gyógyszer interakcióra nem kell számitani.A gyakorlatban egyetlen mellékhatás fordul elő,a szájszárazság.Hatásmechanizmusára tekintettel azonban óvatosnak kell lenni glaucoma,prostata hipertrófia,myasthenia gravis esetén.Magzati károsodás nem ismert.

Inhalációs kapszulában forgalmazzák(Spiriva),melyet kis belégző szerkezettel kell alkalmazni.Adagja naponta 1 belégzés.

Exacerbációk

Klinikai kép

Az exacerbáció a beteg állapotának a szokásos napi ingadozást meghaladó romlása,mely akutan lép fel.Továbbá a beállitott fenntartó gyógyszerelés megváltoztatását teszi szükségessé. Klinikai képe a fokozódó nehézlégzés,a köpet mennyiségének megszaporodása,a köpet gennyessé válása,fokozódó köhögés,sipolás.Gyakran felső léguti infekció tünetei,láz is észlelhető.

Megelőzés

Vakcinák

Influenza vakcina

COPD-s betegeken igazoltan csökkenti az influenza okozta akut respirációs megbetegedések számát,súlyosságát,hospitalizációját.Az össz-COPD exacerbáció gyakoriságot nem csökkenti,ami érthető(hiszen az exacerbációnak számos oka lehet,ezeknek csak egyike az influenza virus).Az irányelvek a COPD-s betegek évenkénti influenza vakcinációját egyértelmüen ajánlják.

Pneumococcus vakcina

Hatásossága a pneumococcus pneumonia megelőzésében igazolt.Mivel tüdőgyulladás kialakulása nélkül is a COPD exacerbáció gyakori oka a streptococcus pneumoniae,logikus lenne alkalmazása ilyen célra.Azonban a bizonyitó vizsgálatok hiányoznak.23 szerotipus kapszuláris antigénjét tartalmazó polivalens vakcina áll rendelkezésre,melyet 5-6 évenként szükséges beadni.Idős COPD-s betegek számára érdemes biztositani.

Aspecifikus immunstimuláció

A Broncho-Vaxom nyolc baktérium kivonatából álló vakcina.Nem védőoltás,hanem aspecifikus immunstimuláció.Per os adják.Nem igazolt egyértelmüen a COPD exacerbációt megelőző hatása.