Jegyzetek medikusoknak/Patológia/Általános patológia/Hemodinamikai rendellenességek

A vérellátás és folyadékegyensúly zavarai

Oedema

• kóros mennyiségű folyadék felhalmozódása a szövetekben, intercelluláris résekben
• anasarca generalizált oedema

Gyulladásos oedema

• gyulladásos folyamat eredménye → sok fehérjét tartalmaz

Nem gyulladásos oedema

• nem gyulladásos folyamat eredménye → kevés fehérjét tartalmaz

Kialakulás

• Intravascularis nyomás emelkedés

• főleg az alsó végtagon
• jobb kamra elégtelenség esetén a vénás nyomás megnő, így anasarca jön létre
• a renalis átáramlás is csökken, ami aktiválja a renin-angiotenzin-rendszert (RAS), így még több víz szívódik vissza

• plazma kolloid onkotikus nyomásának csökkenése

• fokozott fehérjevesztés
• csökkent fehérje termelés (pl.: májbetegség)
• nephroticus syndroma:

• vesén át ürül → generalizált oedema

• hyperalbunaemia esetén csökken a folyadék kilépés az interstitiumba → csökken a plazma térfogat → aktiválódik a RAS

• nyirok áramlás akadályozottsága

• okozhatja:
• gyulladás
• daganat
• filariasis
• nyirokcsomó eltávolítás (pl. emlőműtét után oedemás kar)

• Na-retentio

• ilyenkor víz is visszamarad
• Primer

pl. Streptococcus okozta vesebetegség

• Secunder

a másodlagosan visszamaradó víz miatt nő az intravascularis nyomás

Morfológia

• elhelyezkedés:

• leggyakoribb subcutan, tüdő, agy

• Jobb kamra elégtelenség esetén:

• alsó területen

járó beteg → láb, fekvő beteg → sacrum

• Renalis oedema:

• többnyire generalizált (anasarca)
• megjelenés első helye: szemhéj

• Benyomatos oedema

• subcutan, nyomásra kipréseljük a folyadékot

• Bal szívfél elégtelenség esetén:

• tüdőoedema (de lehet vese, ARDS, infectio miatt is)

• Agyoedema

• oka lehet:

sérülés, meningitis, encephalitis, hypertensív krízis, vénás elfolyás akadályozottsága

Klinikai vonatkozások

• a subcutan oedema figyelem felkeltő, jobb kamra elégtelenségre, májbetegségre utalhat
• tüdőoedema

• végzetes is lehet
• a folyadék felgyűlhet az alveolusok űrterében és baktériumok táptalaja lehet → pneumonia

• agyoedema

• végzetes lehet

• tonsillák beékelődése
• erek megnyúlása
• mindkét esetben a nyúltvelő károsodása vezet halálhoz

Hyperaemia

• vérbőség/congestio
• adott szövetben vagy szervben a vérmennyiség meghaladja a megszokott mennyiséget

Aktív hyperaemia

• fokozott odaáramlás miatt alakul ki pl.: izom munka esetén

Passzív hyperaemia

• az eláramlás nem megfelelő, csökkent
• szívelégtelenség esetén congestio és oedema
• tüdőkben post mortem jelzi a bal kamra elégtelenséget
• alsó végtag hűvös és sápadt, vagy kékes az oedema miatt (vénák összenyomása)

Haemorrhagia

• élő szervezetben a vér valamennyi alakos elemével kilép az érpályából
• ismétlődő külső vérvesztés vashiányos anaemiához vezet (ha a vérzés a szövetekbe irányul a vas újra felhasználódhat)
• a vérmennyiség ≤20%-nak gyors vagy nagyobb mennyiségű vér elvesztése még tolerálható
• hirtelen nagy mennyiségű vér elvesztése hypovolaemiás shockhoz vezet
• jelentős szervezeten belüli vérzés után icterus alakulhat ki (bilirubin szabadul fel a vvt-kből)

Formái

Sérülés alapján

• az érfal folytonossága megszakad

• haemorrhagia per rhexim

• az érfal művi sérülése (metszés, vágás, szúrás, zúzódás)
• az érfal spontán megrepedése (atherosclerosis, media necrosis, aneurysma, varix)

• haemorrhagia per arrosionem

• fekély (gyomor- vagy nyombélfekély)
• gyulladás (pl.: tbc a tüdőben)
• daganat (rosszindulatú daganatok)

• átlépéses vérzés

• a hajszálerek szintjén,haemorrhagia per diapedesim

Hely szerint

• szervezeten kívülre → vérvesztés
• szövetekbe → haematoma (agyban a legsúlyosabb)
• testüregbe → pl.: haemothorax
• bőr kötőszöveti rétegében lap szerinti vérzés → suffusio/sugillatio (véraláfutás)

Méret szerint

• petechia

pontszerű 1-2 mm-es vérzés

• purpura

3 mm-nél nagyobb, de 1 cm-nél kisebb többszörös apró vérzések

• ecchymosis

zömmel a bőr alatt keletkező foltszerű vérzés,mely 1-2 cm-nél nagyobb

• apoplexia

szövetroncsoló vérzés

Thrombosis

• sértetlen cardiovascularis rendszeren belül vérrög képződik
• maga az alvadék a thrombus

Thrombogenesis oka

Endothel sérülés

• subendotheliális kollagén expositió
• vérlemezke adhesio
• szöveti faktor felszabadulás
• pl.: atherosclrosis, ulcerált plakk, andocardialis elváltozás

Stasis, turbulentia

• nincs plazma a vér alakos elemei és az endothel között
• az alvadási faktor nem tud kihígulni
• akadályozott az alvadási faktor inhibitor odajutása
• aggregatumok jönnek létre, amik endothel sérülést indukálnak (fibrin, thrombocyta lerakódás)
• pl.: aneurisma, fibrilláció

Hypercoagulobilitás

• öröklött antikoaguláns hiány (antitrombin-III, C-, S-protein)
• orális fogamzásgátlás

alvadási faktorok (fibrinogén, protrombin, VII, VIII, X) mennyisége megnő, a gátlóké csökken

• disszeminált carcinoma

alvadási faktorok a daganatból

• antifoszfolipid antitestek

Morfológia

Artériás thrombus

• endothelsérülés és turbulens áramlás miatt
• száraz, törékeny, szürke
• Zahn-vonalak (aggregálódott thrombocyták látszanak a metszlapon)
• ha kígyó alakú, a farok az áramlással szembe mutat

általában az egész thrombus leszakad

Vénás thrombus

• phlebothrombosis, szinte mindig occlusiv
• sok vvt miatt vörös, coagulatív, stasis thrombusnak nevezzük
• általában az alsóvégtagon alakul ki

lábszár> v. femoralis > v. poplitea > v. iliaca

• ritkán: prostata, ovarium, v. portae
• érfalhoz rögzül
• ha kígyó alakú, a farok az áramlás irányába mutat

általában a farok szakad le

Billentyű thrombus

• általában endocarditis miatt

Fali thrombus

• szívüreg vagy aorta falán rögzül
• aneurysmáknál főleg

Occlusiv thrombus

• elzárja a lument
• főleg kiserekben

Thrombus sorsa

• tovaterjedve kis eret zár el
• embóliát okoz
• fibrinolysis feloldja
• szervül és rekanalizálódik

• sarjszövet, subendotheliális simaizom, mesenchyma sejt benövésével szervül, orsósejtek által kapillárisok képződnek, így rekanalizálódik
• végül beépül az érfalába (fibrinoticus göb jelzi)
• néha középen enzimatikus emésztés hatására fellágyul, ha ilyenkor baktérium telepszik meg benne septikus purulens tömeggé válik

DIC

• diffúz intravascularis coagulatio
• a microcirculatioban rengeteg thrombus, a kiterjedt thrombosis miatt a thrombocyták és coagulatios faktorok felhasználódása fokozódik, aktiválódik a fibrinolysis
• végül szöveti hypoxia és microinfarctus lép fel

Kiváltói

• szöveti faktorok, vagy thromboplastok keringésbe jutása

• szülési komplikáció
• adenocarcinoma
• Gram-negatív szepszis
• aktivált monocytákból IL-2, TNF-α, amik fokozzák a szöveti faktor expressziót az endothelen

• endothel károsodás

• szöveti faktor felszabadulás
• subendotheliális kollagén expresszió

oka:

antigén-antitest komplex, szélsőséges testhő, microorganizmusok

Következmények

• fibrinlerakódás

• következményeként ischamia → microangiopathiás haemolyticus anaemia

• fokozott vérzési hajlam

• elhasználódnak az alvadási és egyéb faktorok

Morfológia

• microthrombusok

• vese

• glomerulusokban, így a kéreg ischaemiás lesz

• mellékvese:

• Waterhouse-Fridrichsen-syndroma:

a mellékvesékben súlyos vérzés, de a hormontermelés még általában kielégítő

• agy:

• neurológiai tünetek

• szív
• hypophysis
• placenta

• hátterében terhességi toxaemia (cyto- és syncytiotrophoblastok korai elvesztését okozza)

• nagy vérzések mellett a fokozott vérzési hajlam miatt

• petechia, ecchymosis is (főleg bőr, endocardium, GIT stb.)

Klinikum

• életveszélyes is lehet, de van hogy heparinnal és alvadási faktort tartalmazó friss, fagyasztott plazmával rendezhető
• mindig az okot kell kezelni

Acut

• a vérzés dominál
• általában terhességi szövődmény

Chronicus

• thromboticus szövődmények dominálnak
• minimális tünetek, de akár shock is kialakulhat acut veseelégtelenséggel, dyspnoeval, cyanosissal, görcsökkel, comával

Embolia

• a cardiovascularis rendszer egy részét oda sodródott anyag zárja el

Formái

Endogén embolus források

• thrombus

• vénás embólia

• általában alsó végtagi, vagy kismedencei vénában lévő thrombusból
• tüdőben akad el
• ritkán hosszú öntvény akár a jobb szívfélig, esetleg a. pulmonalis oszlásáig (lovagló embólus)
• tüdő vérzéses infarktusát okozzák

• halál
• hegesedés → pulmonáris hypertensio → jobb-szívfél elégtelenség

• paradox embólus

nyitott foramen ovale, vagy septum defectus miatt a vénás embolus átkerül a bal szívfélbe, onnan az aortába, majd perifériás artériába

• Zahn-féle infarctus (májban)

az embolus a vena portae egyik ágát zárja el

• artériás embólia

• általában intracardiális thrombusból
• rövidebb utat tesz meg, mint vénás
• szervek, végtagok elhalását okozhatja (infarctus, gangraena)

• szövetrészek

pl.:billentyűről letört vegetációból

• sejtek

általában trauma, vagy daganat

• zsírembólia

• balesetek, orvosi műhiba miatt
• általában tüdőkapillárisok elzáródása (ritkán: agy)
• tünetek:

• hirtelen alakul ki
• légzési elégtelenség
• neurológiai tünetek (cerebralis microvasculatura elzáródása)
• anaemia
• thrombocytopenia (petechiás bőrvérzések)

a zsírcseppek felszínén thrombocyták gyűlnek össze → a keringő thrombocya szám csökken → DIC-hez hasonló kép

• magzatvíz

• a véráramba jutott magzatvíz pumonalis vasoconstrictiót és DIC-et okoz
• placenta leválása után méhfal vénáiba amnionfolyadék kerül → anya tüdejébe magzatmáz, lanugo, meconium kerül
• 80%-ban halálos
• tünetek:

• cyanosis
• dyspnoe
• vérzés

• atheroma

• atheromás plakkok pusztulása miatt összetevőik bekerülnek a keringésbe
• leggyakrabban cholesterin kristályok a vese capillarisaiban

• gázembólia

• caisson betegség, vagy decompressziós betegség
• a nitrogén buborékként jelnik meg a vérben
• vázizom, ízületi fájdalom
• agy, szív, egyéb szervek focalis nekrózisa
• tüdőkben oedema, vérzés, gócos atelectasia, emphysema (fulladás, respiratoricus distress)
• kezelése túlnyomásos kamrában
• post mortem kimutatás

szívburokba vizet öntenek és ezután nyitják meg az arteria pulmonaris-t

• baktérium embólia

• fertőzött thrombusok embolizálnak
• ált. arteriaban akadnak fent → érfal gyulladása, gyengülése → aneurysma mycotica
• ált. sepsis, infektív endocarditis okozza

Exogén embolus források

• légembolia

• pl. szúrt seb

• idegentest embolia

• okozhatja: olajos injekció, katéter, letört tűhegy