Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Terhesség és a vese, terhességi hypertonia kezelése
Fiziológiás változások terhességben
[szerkesztés]- perifériás arteriás dilatatio
- a diastolés nyomás 10-15 Hgmm-rel csökken
- a második trimesterben átlagosan 105/60
- később ismét emelkedik
- 30%-kal nő a plazma és az extracellularis folyadék térfogata
- 20%-kal nő a VVT-k mennyisége
- perctérfogat 30-50%-kal nő
- a pulzus enyhén emelkedik
- a GFR is 30-50%-kal nő
- a maximumot a 13. héten éri el
- terhességben a Se-creatinin normálisan 70 μmol alatti
- tubularis változások:
- fokozott Na-reabsorptio
- fokozott húgysavexcretio
- aminoaciduria
- glucosuria
- vesemorfológiai változások:
- a vesék 1 cm-rel nőnek
- az ureterek és a pyelonok dilatáltak
- fokozott az infectiok veszélye
Hypertoniás állapotok terhességben
[szerkesztés]- az összes terhesség 10-20%-ában fordul elő
- a vérnyomás:
- 140/90 fölött van 2 mérésnél (közte minimum 6 óra)
- 135/85 fölött van a vérnyomás 24 órás átlaga
Átmeneti hypertonia
[szerkesztés]- gyakorisága kb. 10%
- a terhesség második felében jelentkező enyhe vérnyomásemelkedés
- nincs proteinuria vagy egyéb praeeclampsiás tünet
- szülés után gyorsan rendeződik a vérnyomás
- később az essentialis hypertonia gyakoribb
Primer praeeclampsia
[szerkesztés]- definíció:
- 20. terhességi hét után fellépő hypertonia, melyet proteinuria és oedema kísér
- terhesség után 6 héten belül rendeződik
- típusosan a 3. trimester végén jelentkezik
- fokozottan veszélyeztetettek:
- fiatal primigravidák (15-ször gyakoribb)
- 35 év fölötti terhesek
- multigravidáknál új apa
- tünetek:
- hypertonia: 140/90 fölött vagy emelkedés 30/15 fölött
- oedema az arcon és a kezeken
- laboreltérések:
- proteinuria > 300 mg/nap
- nephrosis is gyakori
- negatív üledék
- normális Se-creatinin
- viszonylagosan emelkedett húgysav és thrombocytopenia
- a súlyos állapotba való átmenet jó jelzői
- proteinuria > 300 mg/nap
Kezelés
[szerkesztés]- szoros követés szükséges:
- napi 3-4 vérnyomásmérés, egyszer testsúlymérés
- hetente 1-2-szer:
- Na, K, Se-creatinin, húgysav
- albumin, vizeletfehérje
- thrombocytaszám, haemoglobin, GOT, LDH, PI
- magzati UH
- pihenés, fekvés bal oldalon
- antihypertensiv kezelés; biztonságos szerek:
- methyldopa: egész terhességben adható
- verapamil, nifedipin: tocolyticumok is
- metoprolol, labetolol
- dihydralazin: csak kiegészítő
- hatástalanság esetén kombináció
Súlyos praeeclampsia
[szerkesztés]- 160/100 fölötti vérnyomás (akár systolés, akár diastolés érték) kétszer mérve 6 órán belül
- prodromális jelek: az eclampsiás esetek 80%-ában
- fejfájás
- epigastrialis fájdalom
- hányinger
- látászavar
- laboreltérések:
- oliguria
- Se-creatinin 70 μmol/l fölött
- masszív proteinuria, 5 g/nap fölött
- GPT emelkedett
- haemolysis (LDH emelkedett)
- HELLP-szindróma: Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count
- magzati veszélyeztetettség jelei: CTG
Kezelés
[szerkesztés]- antihypertensiv kezelés
- célérték: 130/80 és 160/100 között
- sürgősségi ellátás:
- nifedipin vagy verapamil sublingualisan
- uradipil vagy hydalazin iv.
- ismételni, ha szükséges
- labetalol iv. inj. vagy inf.
- diazoxid bolusok 2 percenként
- terhesség befejezése
Eclampsia
[szerkesztés]- egy vagy több grand mal roham, coma
- egyéb ok nincs
- a praeeclampsiás esetek között 0,1% az incidencia
- az esetek
- 50%-a szülés előtt,
- 25%-a szülés közben,
- 25%-a a szülés utáni első órában történik
Kezelés
[szerkesztés]- magnézium-szulfát
- 15 perc alatt 4 g
- ezután 2 g/h infúzióban
- mellékhatása légzésbénulás
- ezt 1 g Ca iv. kivédi
- refrakter esetben 5 mg Seduxen iv.
- ismételni, ha szükséges
Rárakódásos praeeclampsia
[szerkesztés]- korábban is fennálló hypertoniát súlyosbit a praeeclampsia
- a chronicus hypertoniák 20-40%-ában jelentkezik
- a vérnyomásemelkedés 30/15 Hgmm fölötti
- proteinuria megjelenik vagy fokozódik
- ismert chronicus hypertoniában vérnyomásmérés a 20. héttől naponta otthon
- korán (a 37. hét előtt) és súlyos formában jelentkezik
- szövődmények:
- az eclampsiák 45%-át okozza!
- anyai szövődmények: agyvérzés, encephalopathia, balkamra-elégtelenség, HUS, DIC, veseelégtelenség
- magzati szövődmények: placentaleválás, retardatio, halál
Chronicus hypertonia terhességben
[szerkesztés]- definíció:
- terhesség előtt, vagy az első 20 hétben jelentkezik
- külön jelentőséget az ad neki, hogy 20-40%-ban alakul ki rárakódásos praeeclampsia
- nem javasolt a terhesség, ha az első trimesterben a diastolés nyomás 110
- kezelés különleges elvei:
- a fiziológiás vérnyomáscsökkenés miatt dóziscsökkentés lehet lehetséges
- ACE-gátló vagy angiotenzin-receptorblokkolók nem használhatóak
- gyógyszercsoporton belül érdemes a jobban ismert, biztonságosabb szert adni
Antihypertensiv szerek alkalmazhatósága terhességben
[szerkesztés]- ACE-gátlók, angiotenzin-antagonisták
- abszolút tilos alkalmazni a 2-3. trimesterben!
- a vese fejlődési zavarát okozzák
- ez oligohydramnionhoz és egyéb magzati károsodásokhoz vezet
- dirueticumok:
- korábban szedett szerek folytathatóak
- praeeclampsiában ki kell hagyni
- β-blokkolók:
- a cardioszelektívek alkalmazhatóak
- a nem szelektívek fokozzák a retardatio esélyét
- Ca-antagonisták:
- verapamil és nifedipin alkalmazhatóak
- a többi szerről kevés adat ismert
- tocolyticusak, emiatt a 3. trimesterben óvatosan
- Ca-antagonisták és Mg együtt veszélyes vérnyomásesést okozhatnak!
- verapamil és nifedipin alkalmazhatóak
- α2-agonisták: methyldopa alkalmazható
- vasodilatatorok: hydralazin alkalmazható
- α-blokkolók: prazosin alkalmazható
Terhesség veseelégtelenségben
[szerkesztés]Tanácsadás terhesség előtt
[szerkesztés]- a vesebetegség kezdetén, gondozásba vételkor minden fogamzókorú nőnek szükséges
- célok:
- infertilitás korai felismerése
- fejlődési rendellenességek számának csökkentése
- a sikeres terhesség esélyét maximalizálni
- megbeszélendők:
- eéslyek
- veszélyek
- teendők
- fogamzásgátlás szükségessége
A csökkent fogamzóképesség okai
[szerkesztés]- a meddőség lehet a chronicus veseelégtelenség első tünete
- anovulatoricus ciklusok 250 μmol/l Se-creatinin fölött főleg
- a hypo- vagy amenorrhoea gyakorisága a veseelégtelenség mértékétől függ
- okok:
- magas prolactin és LH, alacsony GnRH
- emiatt anovulatio és libidocsökkenés
- magas leptinszint
- anaemia
- 1990 után a fertilitás jelentősen javult
- ennek oka valószínűleg a rekombináns humán EPO bevezetése volt
- magas prolactin és LH, alacsony GnRH
A terhesség veszélyei
[szerkesztés]- rárakódásos praeeclampsia
- a vesefunkció felgyorsult csökkenése
- ennek gyakorisága a meglévő veseelégtelenség fokától függ
- 130 μmol/l alatti Se-creatinin esetén minimális a veszély
- 180 μmol/l fölötti Se-creatinin esetén jelentős veszély!
- az esetek közel felében a szülés után lép fel
- irreverzibilis
- a terhesség befejezése nem tudja kivédeni
- ennek gyakorisága a meglévő veseelégtelenség fokától függ
A terhesség javasolásának feltételei
[szerkesztés]- chronicus vesebetegnél:
- stabil vesefunkció, Se-creatinin 180 μmol/l alatt
- vérnyomás 140/90 alatt
- proteinuria 1 g/nap alatt
- legalább fél éve inaktív alapbetegség
- transplantált betegnél:
- a fentiek
- legalább 1 év teljen el a transplantatio után
- az elmúlt 1 évben ne legyen acut rejectio
- bizonyos szint alatti immunsuppressiv dózisok
- dialysált betegben általában nem javasolt a terhesség
- kivételesen megengedhető, ha transplantatiora nincs mód
Anaemia kezelése
[szerkesztés]- kivizsgálás szükséges, ha a Hb-szint 110 g/l alatti
- megfelelő vaspótlás
- a transferrin-saturatio célértéke 30% fölötti
- rhEPO indítása 100 g/l Hb alatt
- indításnál kéthetente vérkép
- Hb célértéke 100-115 g/l
- ha korábban is kapott, az adag duplázása
Dialysis terhességben
[szerkesztés]- intenzív dialysis szükséges
- BUN 15-18 mmol/l alatt tartandó
- gyors változások kerülendőek
- haemodialysisnél:
- legalább 15-20 óra hetente
- gyakrabban, mint egyébként
- a terhesség végén naponta
- csökkentett heparinmennyiség
- peritonealis dialysisnél:
- gyakoribb, kisebb volumenű cserék
- ha szükséges, haemodialysissel kiegészítve
Immunsuppressio terhességben
[szerkesztés]- javasolt a teherbeesés előtt a teratogen gyógyszert másra cserélni
- szteroid:
- 15 mg/nap alatt kevés a veszélye
- pulzuskezelés adható
- azathioprin: 2 mg/kg/nap alatt nincs jelentős teratogen hatás
- cyclosporin: nem teratogen
- a retardatio és a praeeclampsia veszélye jelentősebb, mint azathioprinnél
- mycofenolat, tacrolimus, OKT3: nincs elég adat, ne adjuk őket
- cyclophosphamid: tilos!
- szedése után 1 évig kontraindikált a terhesség
Acut veseelégtelenség okai terhességben
[szerkesztés]- thromboticus microangiopathiák
- TTP
- HUS
- súlyos praeeclampsia (HELLP)
- corticalis vagy tubularis necrosis
- placentaleválás
- placenta praevia
- intrauterin elhalás
- magzatvíz-embolia
- acut terhességi zsírmáj
- egyéb okok:
- hyperemesis
- sepsis
- hydronephrosis