Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Terhesség és a vese, terhességi hypertonia kezelése

A Wikikönyvekből, a szabad elektronikus könyvtárból.
Ugrás a navigációhoz Ugrás a kereséshez


Fiziológiás változások terhességben[szerkesztés]

  • perifériás arteriás dilatatio
    • a diastolés nyomás 10-15 Hgmm-rel csökken
    • a második trimesterben átlagosan 105/60
    • később ismét emelkedik
  • 30%-kal nő a plazma és az extracellularis folyadék térfogata
  • 20%-kal nő a VVT-k mennyisége
  • perctérfogat 30-50%-kal nő
    • a pulzus enyhén emelkedik
  • a GFR is 30-50%-kal nő
    • a maximumot a 13. héten éri el
    • terhességben a Se-creatinin normálisan 70 μmol alatti
  • tubularis változások:
    • fokozott Na-reabsorptio
    • fokozott húgysavexcretio
    • aminoaciduria
    • glucosuria
  • vesemorfológiai változások:
    • a vesék 1 cm-rel nőnek
    • az ureterek és a pyelonok dilatáltak
      • fokozott az infectiok veszélye

Hypertoniás állapotok terhességben[szerkesztés]

  • az összes terhesség 10-20%-ában fordul elő
  • a vérnyomás:
    • 140/90 fölött van 2 mérésnél (közte minimum 6 óra)
    • 135/85 fölött van a vérnyomás 24 órás átlaga

Átmeneti hypertonia[szerkesztés]

  • gyakorisága kb. 10%
  • a terhesség második felében jelentkező enyhe vérnyomásemelkedés
    • nincs proteinuria vagy egyéb praeeclampsiás tünet
  • szülés után gyorsan rendeződik a vérnyomás
  • később az essentialis hypertonia gyakoribb

Primer praeeclampsia[szerkesztés]

  • definíció:
    • 20. terhességi hét után fellépő hypertonia, melyet proteinuria és oedema kísér
    • terhesség után 6 héten belül rendeződik
  • típusosan a 3. trimester végén jelentkezik
  • fokozottan veszélyeztetettek:
    • fiatal primigravidák (15-ször gyakoribb)
    • 35 év fölötti terhesek
    • multigravidáknál új apa
  • tünetek:
    • hypertonia: 140/90 fölött vagy emelkedés 30/15 fölött
    • oedema az arcon és a kezeken
  • laboreltérések:
    • proteinuria > 300 mg/nap
      • nephrosis is gyakori
    • negatív üledék
    • normális Se-creatinin
    • viszonylagosan emelkedett húgysav és thrombocytopenia
      • a súlyos állapotba való átmenet jó jelzői

Kezelés[szerkesztés]

  • szoros követés szükséges:
    • napi 3-4 vérnyomásmérés, egyszer testsúlymérés
    • hetente 1-2-szer:
      • Na, K, Se-creatinin, húgysav
      • albumin, vizeletfehérje
      • thrombocytaszám, haemoglobin, GOT, LDH, PI
      • magzati UH
  • pihenés, fekvés bal oldalon
  • antihypertensiv kezelés; biztonságos szerek:
    • methyldopa: egész terhességben adható
    • verapamil, nifedipin: tocolyticumok is
    • metoprolol, labetolol
    • dihydralazin: csak kiegészítő
    • hatástalanság esetén kombináció

Súlyos praeeclampsia[szerkesztés]

  • 160/100 fölötti vérnyomás (akár systolés, akár diastolés érték) kétszer mérve 6 órán belül
  • prodromális jelek: az eclampsiás esetek 80%-ában
    • fejfájás
    • epigastrialis fájdalom
    • hányinger
    • látászavar
  • laboreltérések:
    • oliguria
    • Se-creatinin 70 μmol/l fölött
    • masszív proteinuria, 5 g/nap fölött
    • GPT emelkedett
    • haemolysis (LDH emelkedett)
    • HELLP-szindróma: Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count
  • magzati veszélyeztetettség jelei: CTG

Kezelés[szerkesztés]

  • antihypertensiv kezelés
    • célérték: 130/80 és 160/100 között
  • sürgősségi ellátás:
    • nifedipin vagy verapamil sublingualisan
    • uradipil vagy hydalazin iv.
      • ismételni, ha szükséges
    • labetalol iv. inj. vagy inf.
    • diazoxid bolusok 2 percenként
  • terhesség befejezése

Eclampsia[szerkesztés]

  • egy vagy több grand mal roham, coma
    • egyéb ok nincs
  • a praeeclampsiás esetek között 0,1% az incidencia
  • az esetek
    • 50%-a szülés előtt,
    • 25%-a szülés közben,
    • 25%-a a szülés utáni első órában történik

Kezelés[szerkesztés]

  • magnézium-szulfát
    • 15 perc alatt 4 g
    • ezután 2 g/h infúzióban
    • mellékhatása légzésbénulás
      • ezt 1 g Ca iv. kivédi
  • refrakter esetben 5 mg Seduxen iv.
    • ismételni, ha szükséges

Rárakódásos praeeclampsia[szerkesztés]

  • korábban is fennálló hypertoniát súlyosbit a praeeclampsia
    • a chronicus hypertoniák 20-40%-ában jelentkezik
  • a vérnyomásemelkedés 30/15 Hgmm fölötti
    • proteinuria megjelenik vagy fokozódik
  • ismert chronicus hypertoniában vérnyomásmérés a 20. héttől naponta otthon
  • korán (a 37. hét előtt) és súlyos formában jelentkezik
  • szövődmények:
    • az eclampsiák 45%-át okozza!
    • anyai szövődmények: agyvérzés, encephalopathia, balkamra-elégtelenség, HUS, DIC, veseelégtelenség
    • magzati szövődmények: placentaleválás, retardatio, halál

Chronicus hypertonia terhességben[szerkesztés]

  • definíció:
    • terhesség előtt, vagy az első 20 hétben jelentkezik
  • külön jelentőséget az ad neki, hogy 20-40%-ban alakul ki rárakódásos praeeclampsia
  • nem javasolt a terhesség, ha az első trimesterben a diastolés nyomás 110
  • kezelés különleges elvei:
    • a fiziológiás vérnyomáscsökkenés miatt dóziscsökkentés lehet lehetséges
    • ACE-gátló vagy angiotenzin-receptorblokkolók nem használhatóak
    • gyógyszercsoporton belül érdemes a jobban ismert, biztonságosabb szert adni

Antihypertensiv szerek alkalmazhatósága terhességben[szerkesztés]

  • ACE-gátlók, angiotenzin-antagonisták
    • abszolút tilos alkalmazni a 2-3. trimesterben!
    • a vese fejlődési zavarát okozzák
    • ez oligohydramnionhoz és egyéb magzati károsodásokhoz vezet
  • dirueticumok:
    • korábban szedett szerek folytathatóak
    • praeeclampsiában ki kell hagyni
  • β-blokkolók:
    • a cardioszelektívek alkalmazhatóak
    • a nem szelektívek fokozzák a retardatio esélyét
  • Ca-antagonisták:
    • verapamil és nifedipin alkalmazhatóak
      • a többi szerről kevés adat ismert
    • tocolyticusak, emiatt a 3. trimesterben óvatosan
    • Ca-antagonisták és Mg együtt veszélyes vérnyomásesést okozhatnak!
  • α2-agonisták: methyldopa alkalmazható
  • vasodilatatorok: hydralazin alkalmazható
  • α-blokkolók: prazosin alkalmazható

Terhesség veseelégtelenségben[szerkesztés]

Tanácsadás terhesség előtt[szerkesztés]

  • a vesebetegség kezdetén, gondozásba vételkor minden fogamzókorú nőnek szükséges
  • célok:
    • infertilitás korai felismerése
    • fejlődési rendellenességek számának csökkentése
    • a sikeres terhesség esélyét maximalizálni
  • megbeszélendők:
    • eéslyek
    • veszélyek
    • teendők
    • fogamzásgátlás szükségessége

A csökkent fogamzóképesség okai[szerkesztés]

  • a meddőség lehet a chronicus veseelégtelenség első tünete
    • anovulatoricus ciklusok 250 μmol/l Se-creatinin fölött főleg
    • a hypo- vagy amenorrhoea gyakorisága a veseelégtelenség mértékétől függ
  • okok:
    • magas prolactin és LH, alacsony GnRH
      • emiatt anovulatio és libidocsökkenés
    • magas leptinszint
    • anaemia
    • 1990 után a fertilitás jelentősen javult
      • ennek oka valószínűleg a rekombináns humán EPO bevezetése volt

A terhesség veszélyei[szerkesztés]

  • rárakódásos praeeclampsia
  • a vesefunkció felgyorsult csökkenése
    • ennek gyakorisága a meglévő veseelégtelenség fokától függ
      • 130 μmol/l alatti Se-creatinin esetén minimális a veszély
      • 180 μmol/l fölötti Se-creatinin esetén jelentős veszély!
    • az esetek közel felében a szülés után lép fel
    • irreverzibilis
      • a terhesség befejezése nem tudja kivédeni

A terhesség javasolásának feltételei[szerkesztés]

  • chronicus vesebetegnél:
    • stabil vesefunkció, Se-creatinin 180 μmol/l alatt
    • vérnyomás 140/90 alatt
    • proteinuria 1 g/nap alatt
    • legalább fél éve inaktív alapbetegség
  • transplantált betegnél:
    • a fentiek
    • legalább 1 év teljen el a transplantatio után
    • az elmúlt 1 évben ne legyen acut rejectio
    • bizonyos szint alatti immunsuppressiv dózisok
  • dialysált betegben általában nem javasolt a terhesség
    • kivételesen megengedhető, ha transplantatiora nincs mód

Anaemia kezelése[szerkesztés]

  • kivizsgálás szükséges, ha a Hb-szint 110 g/l alatti
  • megfelelő vaspótlás
    • a transferrin-saturatio célértéke 30% fölötti
  • rhEPO indítása 100 g/l Hb alatt
    • indításnál kéthetente vérkép
    • Hb célértéke 100-115 g/l
    • ha korábban is kapott, az adag duplázása

Dialysis terhességben[szerkesztés]

  • intenzív dialysis szükséges
    • BUN 15-18 mmol/l alatt tartandó
  • gyors változások kerülendőek
  • haemodialysisnél:
    • legalább 15-20 óra hetente
    • gyakrabban, mint egyébként
      • a terhesség végén naponta
    • csökkentett heparinmennyiség
  • peritonealis dialysisnél:
    • gyakoribb, kisebb volumenű cserék
    • ha szükséges, haemodialysissel kiegészítve

Immunsuppressio terhességben[szerkesztés]

  • javasolt a teherbeesés előtt a teratogen gyógyszert másra cserélni
  • szteroid:
    • 15 mg/nap alatt kevés a veszélye
    • pulzuskezelés adható
  • azathioprin: 2 mg/kg/nap alatt nincs jelentős teratogen hatás
  • cyclosporin: nem teratogen
    • a retardatio és a praeeclampsia veszélye jelentősebb, mint azathioprinnél
  • mycofenolat, tacrolimus, OKT3: nincs elég adat, ne adjuk őket
  • cyclophosphamid: tilos!
    • szedése után 1 évig kontraindikált a terhesség

Acut veseelégtelenség okai terhességben[szerkesztés]

  • thromboticus microangiopathiák
    • TTP
    • HUS
    • súlyos praeeclampsia (HELLP)
  • corticalis vagy tubularis necrosis
    • placentaleválás
    • placenta praevia
    • intrauterin elhalás
    • magzatvíz-embolia
  • acut terhességi zsírmáj
  • egyéb okok:
    • hyperemesis
    • sepsis
    • hydronephrosis