Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Komplikált húgyúti fertőzések
Definíció
[szerkesztés]- húgyúti fertőzés komplikáló tényezők jelenlétében
Húgyúti fertőzések komplikáló tényezői
[szerkesztés]- nem: férfiak húgyúti fertőzései mindig komplikáltak
- életkor: 18 és alatt és 65 év fölött
- metabolikus eltérést okozó állapotok: terhesség, DM
- immunsuppressio: pl. vesetransplantatio után
- vesék és húgyutak anatomiai vagy funkcionális eltérései
- urológiai beavatkozás, idegentest jelenléte
- rezisztens kórokozó gyanúja felmerül
- 14 napon belül kórházi kezelés
- 30 napon belül antibiotikum szedése
- mnemonika: "némi VUR"
Jelentőség
[szerkesztés]- acut fertőzés rosszabb gyógyulási hajlama
- gyakori szövődmények
- gyakori kiújulás
Csoportosítás
[szerkesztés]Prognózis szerint
[szerkesztés]- a komplikáló tényező megszűntethető a kezelés során
- a komplikáló tényező nem szüntethető meg a kezeléssel
Klinikai kép szerint
[szerkesztés]- asymtomaticus bacteriuria
- komplikált cystitis: csak dysuriát okoz
- komplikált pyelonephritis: lehet enyhe, súlyos vagy atípusos lefolyású
Mikrobiológia
[szerkesztés]- mindig végzendő vizelettenyésztés
- a kórokozók spektruma széles
- E. coli az esetek kevesebb, mint felében
- G- 30-40%
- Enterococcus gyakori
- gyakoriak a rezisztens törzsek:
- ESCAPPM: indukálható cefalosporináz a kromoszómán
- Enterobacter
- Serratia
- Citrobacter
- Pseudomonas aeruginosa
- Providentia
- Morganella
- ESBL: kiterjesztett spektrumú β-laktamázt termelő törzsek
- ESCAPPM: indukálható cefalosporináz a kromoszómán
- a kórokozóspektrum és a rezisztencia függ:
- időtől
- kórháztól
Diagnosztikai és kezelési algoritmus
[szerkesztés]Panaszok
[szerkesztés]- ha panaszmentes, akkor asymptomaticus bacteriuria
- szűrést igénylő állapotok:
- terhesség 9-16. hete
- VUR II-IV. stádium
- húgyúti obstructio
- urologiai beavatkozás
- vesetransplantatio után
- szűrést igénylő állapotok:
- ha csak dysuria, akkor komplikált cystitis
Kivizsgálás
[szerkesztés]- vizelettenyésztés, haemocultura
- fvs
- CRP
- creatinin
- képalkotó dg.
- komplikáló tényezők korrekciója lehetőség szerint
Kezelés
[szerkesztés]- empirikus kezelés megkezdése
- van javulás 3 napon belül?
- ha igen, akkor per os kezelés 10-14 napig
- ha nincs, akkor antiobiogramnak megfelelően kezelés módosítása
- urologiai vizsgálat és CT mutat szövődményt?
- ha igen, urologiai beavatkozás mérlegelhető:
- percutan nephrostoma (PNS)
- ureterkatéter, dupla J-katéter
- percutan vesepunctio és drainage
- nephrectomia
- ha igen, urologiai beavatkozás mérlegelhető:
Speciális megnyilvánulási formák
[szerkesztés]Renalis vagy perirenalis abscessus
[szerkesztés]- 25% haematogen úton, 65% anatomiai ok miatt jön létre
- formái:
- corticalis: haematogen, főleg Staphylococcus aureus
- corticomedullaris
- bélbaktériumok okozzák
- ascendáló infectio és obstructio hozza létre
- perirenalis
- a fenti mechanizmusok
- terjedés környező szervről
- klinikai kép:
- azonos a pyelonephritis képével, kivéve:
- dysuria, pyuria és bacteriuria hiányozhat
- láz és leukocytosis nem szűnik 3 nap alatt adekvát kezelésre
- diagnosztika:
- képalkotó diagnosztika: UH, CT, gallium-scan
- diagnosztikus punctio
- haematogen esetben góckutatás
- kezelés:
- aminoglikozid és:
- β-laktamáz-stabil penicillin
- cephalosporin
- kinolon
- az 5-7 naptól aminoglikozid elhagyása
- per os kezelés folytatása 3-4 hétig
- percuran drainage, ha:
- 3 cm fölötti az átmérő
- perirenalis abscessus
- szükség esetén nephrectomia
- aminoglikozid és:
Papillanecrosis
[szerkesztés]- okok:
- medulla sérülékeny vérellátása
- atherosclerosis
- diabetes (az esetek felében)
- obstructio
- analgeticum-abusus
- sarlósejtes nephropathia
- klinikai kép: változatos
- súlyos infectio és sepsis
- elhúzódó: ismételt colica és infectio
- atípusos: hasi és gerincpanaszok
- tünetszegény: véletlen leletként ismerik fel
- diagnosztika:
- iv. urographia
- CT (a meszesedés látható)
- kezelés:
- komplikált pyelonepritishez hasonlóan
- kerülendő:
- NSAID
- diureticum
- β-blokkoló
- hyperglycaemia
- obstructio oldása
Emphysemás pyelonephritis
[szerkesztés]- kialakulás:
- csökkent immunitás
- gázképző kórokozó:
- E. coli
- Klebsiella
- Candida
- hyperglicaemia (gyorsult szaporodás, fokozott gázképzés)
- helyi ischaemia
- klinikai kép:
- láz
- hasi vagy deréktáji fájdalom
- veseelégtelenség az esetek 70%-ában
- sepsis
- leukocytosis, pyuria
- pozitív vizelettenyésztés és haemocultura
- a betegek 90%-a diabeteses
- az esetek 20%-a kétoldali
- diagnosztika:
- gáz kimutatása képalkotó diagnosztika
- 1-es típus: diffúzan elhelyezkedő gáz
- 2-es típus: körülírt folyadék és gáz obstructioval
- tályog keresése
- kezelés:
- antibiotikum
- percutan drenálás
- PNS vagy dupla-J-katéter, ha szükséges
- ha persistál a sepsis vagy a gáz, nephrectomia
- prognózis:
- 1-es típus mortalitása 80%
- 2-es típus mortalitása 20%
Infekciós vesekövek
[szerkesztés]- a kövek anyaga struvit (Mg-ammónium-foszfát)
- oka:
- ureabontó baktérium okozta infectio
- az ammónia emeli a pH-t, a foszfáttal együtt kicsapódik
- klinikai kép:
- főleg nőket érinti
- derékfájdalom
- a kő lassan nő
- korallkő (öntvénykő) alakul ki
- ez chronicus veseelégtelenséghez vezet!
- kezelés:
- legalább 4-6 hetes célzott antibiotikum-kezelés
- lithotripsia (ESWL) vagy lithotomia
- CT-n ne legyen residuum!
- beteg szoros követése
- szükség esetén egyéb okok kezelése:
- thiazid
- allopurinol
Specális betegcsoportok fertőzései
[szerkesztés]Terhesek asymptomaticus bacteriuriája
[szerkesztés]- gyakoriság: 6-8%
- köztük a pyelonephritis gyakorisága 30-40%
- egyéb hajlamosító tényezők mellett különösen gyakori
- oka az ureter és a pyelon dilatatioja
- a jobb oldalon jelentősebb
- oka főleg hormonalis
- diagnosztika:
- 9-16. héten vizelettenyésztés
- a 7-9. hónapban az üledékben sok az fvs. infectio nélkül is
- szövődmények:
- acut pyelonephritis, ami anyai és magzati károsodást okozhat
- gyakoribb koraszülés és alacsony magzati súly pyelonephritis nélkül
- vesefunkció romlása feltételezett
- praeeclampsia feltételezett
- kezelés:
- a pyelonephritisek arányát drasztikusan csökkenti
- 5-7 napig, antibiogram alapján
- elsőként választandók az aminopenicillinek
- kontroll tenyésztéssel
- ha szükséges, este 1 tbl. nitrofurantoin a terhesség végéig
Cukorbetegek húgyúti fertőzései
[szerkesztés]- gyakoribb a bacteriuria
- a fertőzések súlyosabbak, a szövődmények gyakoribbak
- az emphysemas pyelonephritis több, mint 90%-a DM-es
- urosepsises, abscessusos és papillanecrosisos esetek több, mint fele DM-es
- okok:
- neuropathia
- cystopathia residualis vizelettel
- feltehető, hogy a glycosuria elősegíti a baktériumok szaporodását és adhézióját
- feltehető a microangiopathia szerepe a kialakuló nephropathiában és cystopathiában
- gombás és Klebsiella-fertőzések gyakoribbak
- kezelés: DM mellett is csak a symptomás eseteket
Dialysáltak fertőzései
[szerkesztés]- pyuria gyakori
- ennek jelentősége kérdéses
- nem korrelál a szignifikáns bacteriuriája
- emiatt a fertőzés megállapítása tenyésztést igényel
- pyocystitis: oligo-anuriában genny accumulatioja
- oka: a hólyagürítés hiánya
- gyakran polymicrobás
- klinikai kép:
- ismeretlen eredetű láz
- sepsis, CRP emelkedett
- suprapubicus fájdalom
- bűzös vizelet és húgycsőváladék
- diagnosztika: hólyagkatéterezés
- kezelés:
- helyi és parenteralis antibiotikum
- hólyagöblítések
- ha szükséges: cystotomia, cystectomia
Vesetranszplantáltak fertőzései
[szerkesztés]- a transplantáltak 40-80%-ában van bacteriuria
- hajlamosító okok:
- katéterezés és egyéb beavatkozások
- immunszuppresszió
- baktériumok: mint egyébként
- Corynebacterium urealyticum 10%-ban
- ennek kezelése vancomycinnel történik
- Corynebacterium urealyticum 10%-ban
- korai infectiók: a transplantatio utáni 3-6 hónapban
- graft-dysfunctioval járhatnak
- acut rejectiora hajlamosít
- kezelés:
- min. 2 hét
- hajlamosító ok esetén 4-6 hét
- megelőzés: 3-6 hónap trimethoprim-sulfamethoxazon
- késői infectiók:
- hasonlóan kezelendők, mint az átlagpopulációban
- visszatérő pyelonephritisben keresendő:
- obstructio
- VUR
Polycystás vesebetegek fertőzései
[szerkesztés]- pyelonephritis
- fvs-cylinderek
- bacteriuria
- haemocultura negatív
- kezelése mint nem komplikált esetben
- cystainfectio, abscessus kialakulása
- nyomásérzékenység
- fvs-cylinderek nincsenek az üledékben
- haemocultura pozitív
- kezelés: lipidoldékony antibiotikum
- obstructio miatti infectio
- diagnosztika:
- colica
- Se-creatinin emelkedése
- iv. urographia, CT
- diagnosztika:
- gyakori a steril pyuria
- egyéb okok kizárása fontos
Állandó katéterrel rendelkezők fertőzései
[szerkesztés]- a szignifikáns bacteriuria határa folyamatosan nő
- 30 nap után a normális kétszerese
- pathogen bejuthat:
- katéter behelyezésekor
- katéter mellett: inkább nőkben
- intraluminalisan a rendszer sérülésekor: inkább férfiakban
- mechanizmus:
- a baktériumok kolonizálják a katétert
- biofilmet képeznek: poliszacharid mátrixban mikrokolóniák
- a film növekedése és struvitkövek képződése
- obstructio
- kezelés:
- tünetmentes bacteriuria nem kezelendő
- symptomás fertőzéseket mindig azonnal kezelni empirikusan, majd célzottan 2 hétig
- megelőzés:
- katéterezés csak ha kell, csak amíg kell
- intermittáló vagy condomkatéter, ha a beteg együttműködik
- megfelelő alkalmazás, a beteg és a személyzet oktatása
- rendszeres katétercsere 4 hetente
- tenyésztés tünetmentes esetben:
- állandó katéter megszüntetése előtt és után
- 2-3 havonta ureáztermelő törzsek szűrésére