Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Diabeteses nephropathia

A Wikikönyvekből, a szabad elektronikus könyvtárból.
Ugrás a navigációhoz Ugrás a kereséshez


Előfordulás[szerkesztés]

  • IDDM-ben 30 év után 30-40%
  • NIDDM-ben:
    • felismeréskor 7%
    • 10 év után 25%

Szövettani kép[szerkesztés]

  • mesangialis expanzió
  • GBM megvastagodik
  • glomerularis sclerosis

Patogenezis[szerkesztés]

  • kiváltó tényezők:
    • hyperglycaemia (késői glikozilációs végtermékek)
    • glomerularis hyperfiltratio (hemodinamikai okok miatt)
    • növekedési faktorok (TGF-β)
    • genetikai hajlam (ACE, eNOS gének)

A DM veseszövődményei[szerkesztés]

  • glucosuriás polyuria
  • diabeteses nephropathia
  • a. renalis stenosisa
  • papillanecrosis
  • hypoaldosteronismus
  • húgyhólyag-neuropathia
  • húgyúti fertőzések

Stádiumbeosztás[szerkesztés]

1. stádium: hypertrophia-hyperfiltratio[szerkesztés]

  • az első 5 évben jelentkezik
  • szövettanilag glomerularis hypertrophia
  • a vesefunkció növekszik
    • GFR, creatinin-clearance megnövekszik
  • a vese megnagyobbodik

2. stádium: kezdeti strukturális változások[szerkesztés]

  • 3-10 év között jelentkezik
  • szövettanilag GBM-megvastagodás, mesangium expansióa
  • microalbuminuria nincs vagy csak átmeneti
  • továbbra is magas GFR és creatinin-clearance

3. stádium: incipiens nephropathia[szerkesztés]

  • 5-15 év között jelentkezik
  • szövettanilag: fokozott GBM-megvastagodás és mesangialis expansio
  • "pseudonormalis" GFR
  • mikroalbuminuria
  • vérnyomás emelkedett, de még normális

4. stádium: klinikai vagy késői nephropathia[szerkesztés]

  • 10-20 év alatt alakul ki
  • szövettanilag:
    • glomerularis sclerosis
    • arterialis stenosis
    • kezdődő interstitialis laesiok
  • csökkent vesefunkció
  • macroalbuminuria

5. stádium: végstádiumú veseelégtelenség[szerkesztés]

  • 15-25 év alatt alakul ki
  • szövettanilag:
    • súlyos glomeruluspusztulás
    • intersitialis laesiok
  • dialysist igénylő uraemia
  • hypertonia
  • anaemia

Diagnosztika[szerkesztés]

Mikroalbuminuria[szerkesztés]

  • szűrés évente egyszer indokolt:
    • IDDM: 12 év fölött, ha 5 éve fennáll
    • NIDDM: kezdettől
  • módszer: speciális tesztcsík
    • érzékenysége 20 mg/l
    • kritérium: random urea-mikroalbumin/creatinin > 2,5 mg/mmol (nőknél 3,5 mg/mmol)
      • diagnózist jelent, ha 3 tesztből 2 pozitív
  • álpozitív:
    • fizikai terhelés
    • láz
    • cardialis decompensatio
    • ketoacidosis
    • húgyúti infectio
  • valódi pozitívnál a kezelés mellett félévente kontroll

Vesebiopsia[szerkesztés]

  • a diagnózis felállításához általában nem szükséges
  • nincs egységes álláspont
  • atípusos esetekben indokolt:
    • IDDM-nél:
      • időtartam <10 év vagy >25 év
      • nincs retinopathia
      • súlyos nephrosis, ronda üledék
      • gyors vesefunkció-romlás
    • NIDDM-nél:
      • gyakrabban válhat szükségessé
        • gyakori az egyéb ok

Kezelés[szerkesztés]

Alapelvek[szerkesztés]

  • dohányzás elhagyása, ártó tényezők kezelése
  • kontrollálni és kezelni:
    • glükóz
    • vérnyomás
    • szérumlipidek
  • glomerularis hyperfiltratio csökkentése
    • fehérjeszegény diéta
    • ACE-gátló vagy reningátló
  • korai vesepótló kezelés

Hyperglycaemia kontrollja[szerkesztés]

  • a normoglycaemia:
    • 1-2. stádiumban részlegesen visszafordítja a folyamatot
    • 3. stádium: késlelteti a progressziót
    • macroalbuminuria esetén kevés hatással van a progresszióra
  • célértékek:
    • HbA1c 7% alatt
    • éhgyomri glükóz: 5-7,2 mmol/l
    • postprandialis glükóz: 10 mmol/l alatt
  • inzulinadag kontrollja a vesefunkcióhoz:
    • 75%-kal, ha a GFR 50 ml/min alatti
    • 50%-kal, ha a GFR 15 ml/min alatti
  • beszűkült vesefunkció mellett oralis antidiabeticumok kontraindikáltak

Hypertonia kezelése[szerkesztés]

  • célértékek:
    • 1 g/nap alatti proteinuriánál 130/80 alatt
    • 1 g/nap fölötti proteinuriánál 125/75 alatt
  • bázisterápia: ACE-gátló vagy renin-receptorblokkoló
    • GFR csökken
    • inzulinérzékenység javul
    • mellékhatások: köhögés, hyperkalaemia, a. renalis stenosisa
  • kiegészítő kezelés:
    • Ca-antagonista: csökkenti a proteinuriát
    • diuretikum: thiazid vagy furosemid
    • kardioszelektív béta-blokkoló

Vesepótló kezelés[szerkesztés]

  • a transplantatio sokkal hosszabb és jobb túlélést biztosít, mint a dialysis
  • transplantatio előtt ISZB szűrése és rendezése
  • transplantatio lehetőségei:
    • veseátültetés: NIDDM-ben, ha GFR 20 ml/min alatt
    • kombinált vese+pancreas-transplantatio:
      • IDDM-ben érdemes
      • kor 55 év alatt, GFR 40 alatt
  • vesetransplantatio után pancreastransplantatio