Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Diabeteses nephropathia
Megjelenés
Előfordulás
[szerkesztés]- IDDM-ben 30 év után 30-40%
- NIDDM-ben:
- felismeréskor 7%
- 10 év után 25%
Szövettani kép
[szerkesztés]- mesangialis expanzió
- GBM megvastagodik
- glomerularis sclerosis
Patogenezis
[szerkesztés]- kiváltó tényezők:
- hyperglycaemia (késői glikozilációs végtermékek)
- glomerularis hyperfiltratio (hemodinamikai okok miatt)
- növekedési faktorok (TGF-β)
- genetikai hajlam (ACE, eNOS gének)
A DM veseszövődményei
[szerkesztés]- glucosuriás polyuria
- diabeteses nephropathia
- a. renalis stenosisa
- papillanecrosis
- hypoaldosteronismus
- húgyhólyag-neuropathia
- húgyúti fertőzések
Stádiumbeosztás
[szerkesztés]1. stádium: hypertrophia-hyperfiltratio
[szerkesztés]- az első 5 évben jelentkezik
- szövettanilag glomerularis hypertrophia
- a vesefunkció növekszik
- GFR, creatinin-clearance megnövekszik
- a vese megnagyobbodik
2. stádium: kezdeti strukturális változások
[szerkesztés]- 3-10 év között jelentkezik
- szövettanilag GBM-megvastagodás, mesangium expansióa
- microalbuminuria nincs vagy csak átmeneti
- továbbra is magas GFR és creatinin-clearance
3. stádium: incipiens nephropathia
[szerkesztés]- 5-15 év között jelentkezik
- szövettanilag: fokozott GBM-megvastagodás és mesangialis expansio
- "pseudonormalis" GFR
- mikroalbuminuria
- vérnyomás emelkedett, de még normális
4. stádium: klinikai vagy késői nephropathia
[szerkesztés]- 10-20 év alatt alakul ki
- szövettanilag:
- glomerularis sclerosis
- arterialis stenosis
- kezdődő interstitialis laesiok
- csökkent vesefunkció
- macroalbuminuria
5. stádium: végstádiumú veseelégtelenség
[szerkesztés]- 15-25 év alatt alakul ki
- szövettanilag:
- súlyos glomeruluspusztulás
- intersitialis laesiok
- dialysist igénylő uraemia
- hypertonia
- anaemia
Diagnosztika
[szerkesztés]Mikroalbuminuria
[szerkesztés]- szűrés évente egyszer indokolt:
- IDDM: 12 év fölött, ha 5 éve fennáll
- NIDDM: kezdettől
- módszer: speciális tesztcsík
- érzékenysége 20 mg/l
- kritérium: random urea-mikroalbumin/creatinin > 2,5 mg/mmol (nőknél 3,5 mg/mmol)
- diagnózist jelent, ha 3 tesztből 2 pozitív
- álpozitív:
- fizikai terhelés
- láz
- cardialis decompensatio
- ketoacidosis
- húgyúti infectio
- valódi pozitívnál a kezelés mellett félévente kontroll
Vesebiopsia
[szerkesztés]- a diagnózis felállításához általában nem szükséges
- nincs egységes álláspont
- atípusos esetekben indokolt:
- IDDM-nél:
- időtartam <10 év vagy >25 év
- nincs retinopathia
- súlyos nephrosis, ronda üledék
- gyors vesefunkció-romlás
- NIDDM-nél:
- gyakrabban válhat szükségessé
- gyakori az egyéb ok
- gyakrabban válhat szükségessé
- IDDM-nél:
Kezelés
[szerkesztés]Alapelvek
[szerkesztés]- dohányzás elhagyása, ártó tényezők kezelése
- kontrollálni és kezelni:
- glükóz
- vérnyomás
- szérumlipidek
- glomerularis hyperfiltratio csökkentése
- fehérjeszegény diéta
- ACE-gátló vagy reningátló
- korai vesepótló kezelés
Hyperglycaemia kontrollja
[szerkesztés]- a normoglycaemia:
- 1-2. stádiumban részlegesen visszafordítja a folyamatot
- 3. stádium: késlelteti a progressziót
- macroalbuminuria esetén kevés hatással van a progresszióra
- célértékek:
- HbA1c 7% alatt
- éhgyomri glükóz: 5-7,2 mmol/l
- postprandialis glükóz: 10 mmol/l alatt
- inzulinadag kontrollja a vesefunkcióhoz:
- 75%-kal, ha a GFR 50 ml/min alatti
- 50%-kal, ha a GFR 15 ml/min alatti
- beszűkült vesefunkció mellett oralis antidiabeticumok kontraindikáltak
Hypertonia kezelése
[szerkesztés]- célértékek:
- 1 g/nap alatti proteinuriánál 130/80 alatt
- 1 g/nap fölötti proteinuriánál 125/75 alatt
- bázisterápia: ACE-gátló vagy renin-receptorblokkoló
- GFR csökken
- inzulinérzékenység javul
- mellékhatások: köhögés, hyperkalaemia, a. renalis stenosisa
- kiegészítő kezelés:
- Ca-antagonista: csökkenti a proteinuriát
- diuretikum: thiazid vagy furosemid
- kardioszelektív béta-blokkoló
Vesepótló kezelés
[szerkesztés]- a transplantatio sokkal hosszabb és jobb túlélést biztosít, mint a dialysis
- transplantatio előtt ISZB szűrése és rendezése
- transplantatio lehetőségei:
- veseátültetés: NIDDM-ben, ha GFR 20 ml/min alatt
- kombinált vese+pancreas-transplantatio:
- IDDM-ben érdemes
- kor 55 év alatt, GFR 40 alatt
- vesetransplantatio után pancreastransplantatio