Jegyzetek medikusoknak/Nephrologia/Acut interstitialis nephritisek

A Wikikönyvekből, a szabad elektronikus könyvtárból.
Ugrás a navigációhoz Ugrás a kereséshez


Definíció és jelentőség[szerkesztés]

  • acut veseelégtelenséggel járó tubulointerstitialis gyulladás
  • jelentőség:
    • az acut veseelégtelenségek 10-15%-át okozza
    • nem jár oliguriával, emiatt nehéz felismerni
    • irreverzibilis veseelégtelenséghez vezethet

Patomechanizmus[szerkesztés]

  • cellularis hypersensitivitás nem veseeredetű antigénre
    • gyógyszerek
    • szisztémás fertőzések
  • ritkán:
    • anti-TBM antitestek
    • immunkomplex-mediált immunválasz
  • T-lymphocyták és monocyták infiltrálják a tubulust
    • ezek citokineket termelnek
    • interstitialis oedema és fibrosis alakul ki

Szövettani kép[szerkesztés]

Fénymikroszkópos[szerkesztés]

  • az interstitiumban mononuclearis infiltratio és oedema
    • főleg: lymphocyták, monocyták, eosinophilok
      • egyéb segmentek ritkábban
      • néha óriássejtes granuloma
  • interstitialis fibrosis
      • jelzi az átmenetet a chronicus kórformába
  • focalisan tubularis károsodások:
    • dilatatio
    • atrophia
    • necrosis
  • glomerulusok normálisak
    • kivétel a vasculitis

Immunfluoreszcens[szerkesztés]

  • többnyire negatív
  • ritkán:
    • linearis anti-TBM-IgG- és C3-depositumok
    • immunkomplex-depositumok a TBM mentén vagy az interstitiumban

Elektronmikroszkópos[szerkesztés]

  • negatív
    • kivétel az NSAID okozta AIN
    • itt a minimal change nephropathia képe látható

Okok[szerkesztés]

  • gyógyszerek:
    • antibiotikumok:
      • penicillinek: methicillin, ampicillin
      • cefalosporinok
      • kinolonok: ciprofloxacin
      • rifampicin
      • sulfonamidok
    • NSAID-k: mindegyik
    • egyéb:
      • thiazid
      • cimetidin
      • phenytoin
      • allopurinol
  • szisztémás fertőzések:
    • baktériumok: Streptococcus, diphtheria, Leptospira, Brucella, Legionella, Mycoplasma
    • vírusok: hantavírus, CMV, EBV
    • egyéb: Toxoplasma, Candida, Histoplasma
  • immunológiai betegségek:
    • Sjögren-szindróma: gyakran első jel a distalis RTA
      • ritkűn SLE-Sjögren overlap
    • sarcoidosis
    • idiopahtiás TIN vagy TINU-szindróma

Klinikai kép[szerkesztés]

  • acut veseelégtelenség: Se-creatinin magas
    • derékfájdalom
    • hányás
    • oliguria csak ritkán
    • hypertonia, oedema
    • nagy vesék
  • allergiás tünetek: főleg antibiotikum okozza
    • láz
    • kiütés
    • eosinophilia, IgE
    • arthralgia
  • általános tünetek:
    • gyengeség
    • fogyás
    • gyors süllyedés
  • vizeleteltérések:
    • fvs-ek és fvs-cylinderek az üledékben
    • haematuria
    • proteinuria 1 g/nap alatt
      • NSAID-kórok esetében nephrosis
  • tubuluskárosodás jelei:
    • polyuria
    • acidosis
    • Se-K eltérések

Diagnosztika és típusok[szerkesztés]

Általános szempontok[szerkesztés]

  • acut veseelégtelenség egyéb okainak kizárása:
    • bizonyos pyelonephritisek:
      • emphysemás pyelonephritis
      • septicus pyelonephritis
      • pyelonephritis obstructioval
      • egyéb pyelonephritisekben nincs acut veseelégtelenség!
    • GN, főleg RPGN
    • acut tubularis necrosis
  • lehetséges okok felderítése:
    • anamnézis és klinikai kép
    • laborvizsgálatok:
      • CRP
      • vérkép
      • IgG, IgE
      • C3
      • AST
      • serologia kórokozókra és autoantitestekre
    • szemészeti kivizsgálás
    • pulmonologiai kivizsgálás
  • vesebiopsia indikációi:
    • bizonytalan diagnózis
      • RPGN vagy ATN gyanúja
    • AIN valószínű, de 3-4 nap alatt nem javul
    • dialysist igénylő veseelégtelenség
      • fibrosis kimutatására

Gyógyszer okozta AIN[szerkesztés]

  • pontos gyógyszeranamnézis szükséges
  • gondolni kell rá:
    • ismerten AIN-t okozó gyógyszer szedése után acut veseelégtelenségnél gondolni kell rá
    • allergiás jelenségeknél gondolni kell rá
    • láztalan, javuló beteg ismét belázasodik
  • általában nem dózisfüggő
  • a gyógyszerszedés és a tünetek közti idő:
    • 1 nap, ha már korábban is szedte
    • 1-4 hét antibioticumoknál
    • 1-18 hónap NSAID-nél
  • in vitro igazolása: lymphocyta blastos transformatiojával (a gyógyszer hatására?)

Kiváltó gyógyszer szerint[szerkesztés]

  • β-laktám:
    • nem életkorfüggő
    • 3-21 napos szedés után
    • láz, eosinophilia gyakori
    • makroszkópos haematuria gyakori
    • proteinuria és hypertonia ritka
  • NSAID:
    • idősekben
    • 1-18 hónapos szedés után
    • proteinuria igen gyakori
    • hypertonia gyakori

Infectiv eredetű AIN[szerkesztés]

  • gondos anamnesis:
    • állatok és mezőgazdaság
    • utazások, víz, lakhely
    • műtét, seb
    • immunológiai státusz
  • gondolni kell rá:
    • ismerten AIN-t okozó fertőzésben acut veseelégtelenségnél
    • ismeretlen láz esetén jelentkező acut veseelégtelenségnél
    • emelkedett CRP, leukocytosis, vérkép balra tolt
    • leukopenia relatív lymphocytosissal
    • vesebiopsiában neutrofilek vannak jelen

Immunjellegű AIN[szerkesztés]

  • tünetek:
    • általános: láz, gyengeség, fogyás
    • szemtünetek
    • bőrtünetek
    • lymphadenopathia
    • légúti, ízületi vagy idegérintettség
    • nincs infectiós vagy gyógyszeres előzmény
    • kevésbé súlyos veseelégtelenséget okoz
    • tubularis defektusok tünetei
  • vesebiopsia immunfluoreszcens vizsgálata diagnosztikus

TINU szindróma[szerkesztés]

  • tubulointerstitialis nephritis és uveitis együttese
  • csak nőket érint
    • főleg fiatalokat
  • tünetek:
    • anterior uveitis (iritis, iridocyclitis)
    • normális vérnyomás
    • proteinuria, pyuria
    • Se-creatinin 150-500 között
  • diagnosztika:
    • polyclonalis IgG-szaporulat
    • csökkent perifériás T-helper-funkció
    • kizárandó:
      • Sjögren-szindróma
      • sarcoidosis
  • prognózis: kezelés nélkül végstádiumú veseelégtelenség
  • kezelés:
    • szteroid 6-12 hónapig a TIN gyógyulását eredményezi
    • uveitis évekig visszatérhet

Kezelés[szerkesztés]

  • az acut veseelégtelenség kezelése:
    • dirueticum
    • dialysis
    • szövődmények megelőzése és kezelése
  • kiváltó tényező felismerése és megszüntetése
  • csak tüneti kezelés, ha a veseelégtelenség enyhe és gyorsan javul
  • szteroidkezelés:
    • per os. indikációja: 3-4 napon belül nem javuló veseelégtelenség
    • szteroid-pulzuskezelés indikációja: súlyos, dialysist igénylő veseelégtelenség
  • cyclophosphamid indikációja: rezisztencia szteroidra vagy anti-TBM-pozitív
  • plasmapheresis indikációja: rezisztencia szteroidra és anti-TBM-pozitív
  • a kiváltó gyógyszer a későbbiekben is kerülendő!