Jegyzetek medikusoknak/Klinikai fiziológia/Supraventricularis ingerképzési zavarok

A Wikikönyvekből, a szabad elektronikus könyvtárból.
Ugrás a navigációhoz Ugrás a kereséshez

Általános jellemzők[szerkesztés]

  • P-hullám
    • morfológia
    • PP-távolság
  • QRS-komplexum
    • szélesség
  • tengelyállás

A pitvar retrográd aktivációja[szerkesztés]

  • II, III és aVF elvezetésekben negatív P-hullám
    • ennek oka, hogy a depolarizáció felfelé halad, vagyis az alsó elvezetésektől távolodik
  • V1-ben pozitív P-hullám
  • az ilyen P-hullámot P'-vel jelölik

Nomotop supraventricularis ingerképzési zavarok[szerkesztés]

Sinustachycardia[szerkesztés]

  • olyan sinusritmus, amelyben a frevencia több, mint 100/min
    • a frekvencia 150-180/min
  • szabályos P
  • minden P-t QRS követ

Lehetséges okai[szerkesztés]

  • gyógyszerek: adrenalin, atropin, salbutamol
  • ISZB, MI
  • szívelégtelenség, tüdőembolia
  • folyadékvesztés
  • vérszegénység
  • hyperthyreosis

Kompenzációs és nem kompenzációs tachycardia[szerkesztés]

  • kompenzációs tachycardia akkor alakul ki, ha a tachycardia kompenzálni tudja a csökkent perctérfogatot, pl. jelentős volumenvesztés esetén
    • ebben az esetben a béta-blokkolók alkalmazása katasztrófális következményekkel járhat
  • ha a tachycardiának nincs kompenzációs szerepe, pl. idegesség vagy hyperthyreosis esetén, akkor használhatóak a béta-blokkolók

Sinusbradycardia[szerkesztés]

  • a szívfrekvencia kisebb, mint 60/min
    • klinikailag szignifikans, ha kevesebb, mint 50/min
    • szokatlan, ha kevesebb, mint 40/min
      • ennek oka lehet más elváltozás, pl. szárblokk
  • sportolóknál, alváskor normális lehet

Lehetséges okok[szerkesztés]

  • gyógyszer (digoxin, béta-blokkoló)
  • ISZB, MI
  • hypothyreosis
  • hypothermia
  • elektrolit-rendellenesség
  • obstructios icterus
  • uraemia
  • intracranialis nyomásfokozódás
  • szinuszcsomó-betegség

Sinuscsomó reentry-tachycardia[szerkesztés]

Erről sajnos nem írnak a könyvben, ha valaki tud róla valamit mondani, az szóljon mindenképpen!

Reentry mechanizmusú tachycardia, mely a sinuscsomó régióját involválja, a P-hullám gyakorlatilag a sinusrhythmus P-hullámával azonos.

Mechanizmusa: A reentry a sinuscsomón belül valósul meg. Nem egyértelmű, hogy a reentry kör csupán a sinuscsomón belül zárul, avagy akár a perinodalis pitvari szövet– a sinuscsomó érintésével – a reentry helye. Az AVNRT-hez hasonlóan vagusmanőverrel, adenozinnal megszüntethető, jelezvén a sinuscsomó reentry involvációját.

Vándorló ingerképzés[szerkesztés]

  • a P-hullám minden morfológiája minden elvezetésben változó
  • a P mindig megelőzi a QRS-t

Sinusarrhythmia[szerkesztés]

  • sinusritmus, de a frekvencia a légzésnek megfelelően változik
    • belégzésben nő a vénás visszaáramlás, emiatt emelkedik a szívfrekvencia
    • kilégzésben csökken a vénás visszaáramlás, emiatt csökken a szívfrekvencia
  • 40 éves kor fölött igen ritka
  • nem igényel sem kivizsgálást, sem kezelést

Sinuscsomó-betegség (sick sinus syndrome)[szerkesztés]

Ez egy gyűjtőfogalom. Ide tartoznak a sinuscsomó megbetegedéséből eredő zavarok.

Sinusleállás (sinus arrest)[szerkesztés]

  • szabályos ciklusok után a P-hullám egyszer kimarad
  • ezután egy ideig nincs elektromos aktivitás, majd a sinuscsomó újraindul
  • ha sinusleállás elég hosszú időtartamú, pótütések vagy pótritmus jelenhet meg

Sinoatrialis blokk[szerkesztés]

  • a sinuscsomó elektromos tevékenysége normális
  • akadályozott az ingerület átterjedése a pitvarra
  • kimarad egy P-hullám és az azt követő QRS és T, de az ezután következő P már pontosan ott jelenik meg, ahol az következett volna

Társuló szindrómák[szerkesztés]

  • paroxysmalis tachycardiák
    • pitvari tachycardia
    • pitvari flutter
    • pitvarfibrillatio
  • az AV-csomó vezetési zavarai

Tünetek és lehetséges okok[szerkesztés]

  • tünetek: szédülés, ájulás, palpitatioérzés
  • leggyakoribb oka a sinuscsomó vagy a pitvari ingerületvezető rendszer fibrosisa
  • oka lehet még:
    • ISZB
    • cardiomyopathia, myocarditis
    • amyloidosis
    • gyógyszerek: digoxin, chinidin, béta-blokkolók

Kezelés[szerkesztés]

  • a tünetmentes esetek nem igényelnek kezelést
  • ha van paroxysmalis tachycardia, és az tüneteket okoz, akkor megfontolandó a pacemaker beültetése

Heterotop supraventricularis ingerképzési zavarok[szerkesztés]

Extrasystolék (ES)[szerkesztés]

Ezek a pótütésekkel ellentétben a vártnál korábban jelentkeznek. Lehet:

  • kompenzált
    • ebben az esetben az ES-t megelőző és követő normális R közti távolság a normál RR kétszerese
  • nem kompenzált
    • ilyenkor gondolom, többet késik az ES után a következő szabályos ciklus
    • lehet, hogy kevesebbet

ha kevesebbet-->alulkompenzált, ha többet-->túlkompenzált, ha fele annyi mint kéne-->interpolált

Eredetük szerint lehetnek:

  • pitvari ES
  • AV junctionalis ES
  • kamrai ES

Pitvari ES[szerkesztés]

  • oka pitvari ectopiás góc
    • általában átvezetődik az ingerület a kamrákra
    • ha az AV csomót depolarizált állapotban éri, akkor nem vezetődik át, az ectopiás P-t nem követi QRS
  • a P hullám jelen van az ES előtt
    • ennek a P-hullámnak rendellenes a morfológiája

AV junctionalis ES[szerkesztés]

  • a QRS komplexum a vártnál előbb jelentkezik
  • a P-hullám a pitvarok retrográd aktiválódásának megfelelően fordított
  • a P-hullám elhelyezkedése a kamrai és pitvari vezetési sebességektől függ
    • lehet a P a QRS előtt, ha a kamra vezet lassabban
    • lehet utána, ha a pitvar vezet lassan
    • ha egyszerre éri el a pitvarokat és a kamrákat, akkor a QRS elfedi a P-t

Kamrai ES[szerkesztés]

  • széles QRS-ek
    • a QRS-ek a vártnál előbb jelentkeznek
  • ha aktiválja a pitvarokat, akkor fordított P jelenhet meg

Nomenclatura[szerkesztés]

  • ha minden normális QRS-t ectopiás követ, az a bigeminia
  • ha minden második QRS-t követi ectopiás, az a trigeminia

Tachyarrhythmiák[szerkesztés]

Ectopiás pitvari tachycardia[szerkesztés]

  • az impulzusok a sinuscsomón kívül keletkeznek
  • a P-hullámok rendellenes morfológiájúak
  • a frekvencia nagyobb, mint 100/min
    • 120-250/min jellemző
    • 200/min fölött az AV csomó nem képes átvezetni, ezért AV blokk alakulhat ki
Okai[szerkesztés]
  • leggyakoribb oka a digitalis-intoxicatio
  • egyéb okai:
    • ISZB
    • rheumaticus szívbetegség
    • cardiomyopathia
    • sick sinus syndroma
    • COPD
Kezelése[szerkesztés]
  • ha nem digoxin okozta a ritmuszavart, használható:

Intraatriaalis reentry tachicardia[szerkesztés]

  • kialakulásának oka nem tisztázott
  • a tachycardiát okozó reentry teljes egészében a pitvarban helyezkedik el
    • nem érinti sem az AV-csomót, sem a kamrákat

Multifocalis pitvari reentry tachycardia[szerkesztés]

  • az ingerület forrása a pitvaron belül változik
    • ennek megfelelően változik a P-hullámok morfológiája is
  • az RR-távolságok változóak

Pitvari flutter[szerkesztés]

  • általában olyan reentryben alakul ki, ahol a teljes jobb pitvarban kering az ingerület
    • az ilyen reentry periódusideje 0,2 s
    • így a flutter frekvenciája 300/min körüli
  • az AV-csomó nem képes tartani ezt a frekvenciát
    • ilyenkor különböző fokú AV-blokkok alakulnak ki
    • leggyakoribb a 2:1-blokk ilyenkor minden második flutter-hullámra jut egy QRS
    • előfordul ezen kívül 3:1, 4:1 és változó átvezetés is
EKG-képe[szerkesztés]
  • az alapvonal jellegzetes "fűrészfog-szerű" képet mutat
    • az ezt létrehozó hullámok a flutternek megfelelő F-hullámok
  • a carotis sinus masszázs vagy az adenozin adása növeli az AV blokk fokát
    • így jobban láthatóvá válik az alapvonal, és a flutter könnybben megítélhető
Okai[szerkesztés]

Okai azonosak a pitvarfibrillatio okaival, lásd ott.

Kezelése[szerkesztés]
  • a kamrai frekvencia csökkentésére alkalmas gyógyszerek:
    • béta-blokkolók
    • verapamil
    • digoxin
  • a sinusritmus visszaállítására alkalmas gyógyszerek:
  • egyéb, nem gyógyszeres lehetőségek:

Pitvarfibrillatio[szerkesztés]

Előfordulása és formái[szerkesztés]
  • sokkal gyakoribb, mint a pitvari flutter
    • az idős emberek 5-10%-ánál előfordul
  • típusai:
    • paroxysmalis pitvarfibrillatio: sinusritmusban spontán megszűnő pitvarfibrillatios epizódok
    • tartós pitvarfibrillatio: folyamatos pitvarfibrillatio, nincs sinusritmus
    • állandósult pitvarfibrillatio: folytonos pitvarfibrillatio, amelyben a sinusritmus semmilyen módon nem állítható vissza (pl. DC-cardioversióval sem)
Kialakulása és EKG-képe[szerkesztés]
  • lényege a pitvarok egész területén előforduló sok, deszinkronizált kaotikus depolarizáció
  • ez az EKG-n az alapvonal kis amplitúdójú, szabálytalan oszcillációiként jelentkezik
    • ezek az f-hullámok
  • az AV-csomót percenként 350-600 impulzus éri
    • ezekből az AV-csomó 120-180-at vezet át
    • az átjutás szabálytalan, a kamrai ritmus "szabálytalanul szabálytalan"
Következményei[szerkesztés]
  • a pitvari funkció kiesése miatt romlik a telődés hatékonysága
    • emiatt a szív teljesítménye 10-15%-kal romlik
  • palpitatioérzés
  • systemás embolisatio
  • szabálytalanul szabálytalan pulsus
Okai[szerkesztés]
  • cardialis okok
    • az ingerületvezetés zavarai
      • ISZB
      • sick sinus syndroma
    • > reumatikus mitralis elégtelenség
    • mechanikus zavarok
      • pitvari septumdefectus
      • cardiomyopathia, myocarditis
      • pericarditis
      • szívműtét
  • pulmonaris okok
    • pneumonia
    • tüdőembolia
  • egyéb okok
    • hyperthyreosis
    • pericarditis
    • alkohol
    • idiopathiás pitvarfibrillatio
Kezelése[szerkesztés]
  • a kiváltó ok tisztázására kell törekedni
    • az ok megszűntetésével általában a pitvarfibrillatio is megszűnik
    • fontos a pajzsmirigyfunkció kivizsgálása
      • a pajzsmirigy betegségeinek gyakran egyetlen tünete a pitvarfibrillatio
  • a kamrai frekvencia kontrollálása az AV-csomót blokkoló szerekkel lehetséges:
    • béta-blokkolók
    • verapamil
    • digoxin
  • az embolisatio lehetőségének csökkentésére kumarinszármazékot kell adni
    • pl. warfarin
    • kontraindikált antikoaguláns-terápia esetén (pl. idős korban) aszpirint kell alkalmazni
  • a sinusritmus visszaállítására alkalmas gyógyszerek:
DC-cardioversio[szerkesztés]
  • elektív beavatkozásként végezhető
  • szinkron módban, 100 J-lal kezdve, szükség esetén emelhető az energia
  • előtte 4 hetes antikoaguláns kezelés szükséges
  • akkor lehet tartósan sikeres, ha:
    • a fibrillatio rövid ideig állt fenn
    • a pitvar nincs megnagyobbodva
  • 4 hét múlva ellenőrzés szükséges
    • ha a beteg ekkor is sinusritmusban van, be lehet fejezni az antikoaguláns terápiát

AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT)[szerkesztés]

  • az AV-csomón belül egy gyors és egy lassú pálya van jelen
    • az AVNRT típusos esetben lassú-gyors, vagyis a lassú pálya vezet fiziológiás, a gyors retrográd irányban
    • az atípusos AVNRT gyors-lassú, ilyenkor a lassú pálya vezet retrográd irányban
      • ez sokkal ritkább
  • az AV-csomón belül kialakuló reentry 180/min frekvenciával hajtja meg a kamrákat
  • mivel az ingerület a kamrákat és a pitvarokat egyszerre aktiválja, a fordított P-hullám nem látható, a QRS elfedi
  • paroxysmalis megjelenésű
    • néhány órás rohamokban jelentkezik
  • az AV-csomó blokkolásával megszűntethető

Akcelerált junkcionális ritmus és tachycardia[szerkesztés]

  • egyik lehetséges kialakulási módja, hogy az AV-csomó felgyorsult működése következtében átveszi az ingerképző funkciót
  • a másik lehetőség a szinuszcsomó tartós leállása
    • ilyenkor AV-junkcionális pótritmus keletkezik