Jegyzetek medikusoknak/Klinikai fiziológia/Myocardialis ischaemia

A myocardium oxigénigénye

• meghatározza:
  • szívfrekvencia
  • falfeszülés (preload, afterload)
  • kontraktilitás (?)

Az ischaemiás myocardium-károsodás

A coronaria-betegség patomechanizmusa

• az endothel károsodása az első lépés, ezt kiválthatja:
  • magas koleszterolszint
  • hypertonia
  • dohányzás
  • inzulin-rezisztencia
• ez két úton okoz károsodást:
  • egyfelől közvetlenül szabadul fel PDGF
    • ez simaizom- és intimaproliferációt okoz
  • másfelől monocyták penetrálnak az érfalba
    • ezek növekedési faktorokat szekretálnak, ami fokozza a proliferatív hatást
    • lipideket vesznek fel (habos sejtek), ez zsírlerakódáshoz vezet

A myocardialis károsodás patomechanizmusa

1. a perfúzió csökkenése savas pH-t generál, ez gátolja a Na-Ca-cserélőt (Na-H-cserélőhöz kapcsolt transzport)
   • a transzport gátlása az ic. Ca-szint emelkedését okozza
   • ez apoptózist vált ki
2. a csökkent O-mennyiség miatt csökken az ATP-termelés
   • emiatt is gátolt az iontranszport, az ic. Ca-szint emelkedik
   • fokozódik a kontraktilitás, és mitokondrium-károsodás jön létre
   • ekkor ischaemiás necrosis következik be
3. a zsírsavlebontás metabolitjai felhalmozódnak
   • ez membránkárosodást okoz
   • az enzimek vesztése vezet a sejt pusztulásához

A glükóz szerepe

• ha az ischaemia részleges, akkor a glükózfelvétel nő
  • ez lehetővé teszi a glükózfüggő sejtvédelmi mechanizmusok működését
• ha teljes az ischaemia, akkor csökken a glükóz felvétele

Következmények

• acut myocardialis infarctus
  • ez még nem valódi infarctus, csak ischaemia
• ekkor még reverzíbilis a folyamat 2-6 óráig thrombolysissel
• ezután alakul ki a necrosis, a valódi infarctus

Az ischaemia elektrofiziológiai hatásai

• a csökkent perfúziójú szívben a kiáramlott K nem kerül elszállításra a vérárammal
• az AP amplitúdója lecsökken
• ez az EKG-n ST-elevációt és magas T-t okoz

Egyéb károsító tényezők

Reperfúziós károsodás

• az emelkedett ic. Na és H-koncentráció miatt gyorsult a Ca-influx
• ez okozza a reperfúzió során bekövetkező károsodásokat

Szabad gyökök

• ezek a neutrophilekből vagy a károsodott mitokondriumokból származnak

Egyéb myocardialis szindrómák

Kábult (stunned) myocardium

• a szívizom reperfúziót követő átmeneti Ca-érzéketlenségét jelenti
• oka a szabad gyökök és Ca-túltöltés miatti membrán- és proteinsérülés

Hibernáció

• lényege, hogy a szívizom funkcionalitása ischaemiában tartósan lecsökken (lebontja a myofilamentumokat, glikogént raktároz), de reperfúzió után teljesen képes visszatérni
• lehetséges magyarázat:
  • klasszikus elképzelés: metabolicus down-reguláció
  • pszeudohibernáció-elképzelés: intermittáló ischaemia okoz repetitív stunningot

Ischaemiás prekondícionálás

• lényege: ha kísérletesen a teljes ischaemia kiváltása előtt intermittáló ischaemiával a myocardiumot prekondícionáljuk, az infarctus kiterjedése a vártnál kisebb lesz
• humán analógia: ha instabil angina állt fenn, és az AMI után sikeres a thrombolysis, az infarctus kiterjedése a vártnál kisebb

Mechanizmusa

• G-protein-kapcsolt receptorok aktiválódnak
• PKC, TyrK és MAPK útvonalakon történik a jelátvitel
• effektormechanizmusok:
  • szénhidrát-anyagcsere megváltozása
  • ioncsatornák foszforilációja
  • ATP-szintetáz foszforilációja
  • ecto-5'-nukleotidáz (?)
• mindezek eredménye a cardioprotectiv hatás