Jegyzetek medikusoknak/Klinikai fiziológia/Az EKG alapjai

Elektrofiziológiai alapok

Kamrai szívizomsejt AP-je

• a lényege, hogy a Na beáramlása depolarizál, a K kiáramlása repolarizál, míg a Ca beáramlása alakítja ki a platót

0. gyors Na-beáramlás

1. lassú Ca-beáramlás, K-kiáramlás (plató)
2. gyors K-kiáramlás
3. nyugalmi potenciál

EKG-hullámok keletkezése

• akkor keletkezik pozitív kitérés egy adott elvezetésben, ha a depolarizáció az elektróda felé halad

    megj: vagy a repolarizáció az elktróda felől halad? (pölö T hullám)

EKG-elvezetések

Einthoven-féle bipoláris végtagi elvezetések

• ezeknél a három mért végtag (JK, BK, BL) közül csak kettő között mérünk
• az I-es elvezetés legfelül van, a két kar között
  • ez oldalirányból tekint a szívre, a bal kar felől, vagyis a hexaaxiális rendszer 0˚-áról (szemből 3 óra)
• a II-es van jobbról, a JK és a BL között
  • ez a bal láb felől tekint a szívre, a hexaaxiális rendszer 60˚-áról (szemből 5 óra)
• a III-as van balról, a BK és a BL között
  • ez a jobb láb felől tekint a szívre, a hexaaxiális rendszer 120˚-áról (szemből 7 óra)

Goldberger-féle unipoláris végtagi elvezetések

• ezeket aVR, aVL, aVF jelöli
• az 'a' az augmented rövidítése

• az aVR -150˚-os szögben néz a szívre, vagyis 10 óránál
• az aVL -30˚-os szögben néz a szívre, vagyis 2 óránál
• az aVF 90˚-os szögben néz a szívre, vagyis 6 óránál

Mellkasi és dorsalis elvezetések

A mellkasi elvezetések jelzése: V1-V6. Az egyes elvezetések felhelyezése:

• V1: 4. intercostalis tér, a sternumtól jobbra
• V2: 4. intercostalis tér, a sternumtól balra
• V3: középen a V2 és a V4 között
• V4: 5. intercostalis tér, a medioclavicularis vonalban
• V5: a V4 és V6 közé, az elülső hónaljvonalban
• V6: 5. intercostalis tér, a középső hónaljvonalban

A dorsalis elvezetéseket ritkán használják. Jelzésük: VD1-VD3. Helyük: (kb.)

• VD1: a spina scapulae szintjében, a középvonal és a scapula medialis széle közötti vonalon
• VD2: az angulus inferior scapulae alatt, a VD1-gyel azonos függőleges vonalban
• VD3: valahol az L1 magassága körül, a fentiekkel egy vonalban

Az elvezetések orientációja a szívhez képest

aVL  2  óra
I    3  óra
II   5  óra
aVF  6  óra
III  7  óra
aVR  10 óra

Az EKG hullámai és szakaszai

P-hullám

• a pitvarok depolarizációja hozza létre
• normálisan max. 2 kiskocka széles (ettől szélesebb= P mitrale)
• gyanúsak a 2,5 kiskockánál magasabb P-hullámok (P pulmonale)
  • ennek hátterében a jobb pitvar hypertrophiája áll

PQ-szakasz

• ez az atrioventricularis (AV) átvezetést jelenti
• időtartama:
  • nem kevesebb, mint 3 kiskocka (0,12 s)
  • nem több, mint 5 kiskocka (0,2 s)
• a hossza állandó kell legyen

QRS-komplexum

• a QRS-komplexum a kamrai munkaizomzat depolarizációjának felel meg
• a szabályos QRS-ben:
  • a legnagyobb Q és a legnagyobb R is maximum 25 mm lehet
  • a szélesség maximum 3 kiskocka (0,12 s)(kiszélesedése átvez. zavart jelenthet, jobb, vagy bal Tavara szár blokk, kiszélesedés nélkül inkomplett szár blokk)

A komplexus elemeinek definíciója

• az első negatív irányú kitérés a Q-hullám
• az első pozitív irányú kitérés az R-hullám
• az R-hullám utáni első negatív kitérés az S-hullám

Speciális esetek

• a Q vagy az S hiányozhat
• ha csak egyetlen, negatív irányú kitérés van jelen, akkor azt QS-nek nevezzük
• ha csak egyetlen, pozitív irányú kitérés van jelen, akkor az R-hullám
• ha az S-hullám után közvetlenül újra pozitív kitérés jelentkezik, akkor az az R', amit S' követhet stb.

Ventricularis aktivációs idő (VAT)

• a Q kezdetétől az R csúcsáig eltelt idő

R-hullám-progresszió

• azt kell figyelni, hogy az R hullám magassága melyik elvezetésben haladja meg először az S hullám magasságát
• normálisan ez a V2 vagy a V3 elvezetésben következik be

ST-szakasz és QT-távolság

• az ST-szakasz a kamrai izomzat depolarizált állapotának felel meg
  • fiziológiásan izoelektromos
• a QT-szakaszt a QRS kezdetétől a T végéig kell mérni
  • hossza:
  • a QT-szakasz fiziológiás hossza függ a szívfrekvenciától, ezért a szívfrekvenciára korrigált QT-időnek van diagnosztikus értéke
    • ennek kiszámítása: QTc = QT / sqrt(RR)
  • a QTc normál értéke: 0,35-0,43 s, vagyis kb. 9-11 kiskocka

T-hullám

• magassága feleakkora, mint az őt megelőző QRS-é
  • ennek megítélése szubjektív
• a túl lapos T-hullám is kóros tünet

His-köteg EKG

• aa His-köteg elektrogramon a P-hullám kezdete az A pont
• a P-hullám csúcsánál van egy bifázisos impulzus, ez az A'
• a H pont a His-köteg aktivációjának felel meg
• a kamra aktivációja által keltett szabálytalan jel a V

Az EKG értékelésének algoritmusa

Szívfrekvencia

• gyors megállapításának módja: 300 / RR' nagykockákban
• pontosabb megállapítása, illetve megállapítása arrhythmia esetén hosszabb időtartamon keresztül (pl. 10 s) R-hullámok számlálásával történik

Tengelyállás

• gyors megállapítása a hexaaxiális rendszer segítségével lehetséges
• kizárólag a végtagi elvezetéseket figyelembe véve megkeressük azt az elvezetést, amelyben az R hullám a legnagyobb (lehet negatív is)
• ha az R hullám negatív, akkor az adott elvezetésnek megfelelő irány ellenkezőjét vesszük szívtengelynek

(butaság. az R hullám per definitionem pozitív ! használjuk a qrs komplexus összkimozdulásait, előjelesen összeadva.)

• tartományai:
  • normál tengelyállás: 0 - 90˚ (3-6 óra
    • ennek megfelelően legnagyobb R: I, II, -aVR, (aVF)
  • jobb tengelydeviáció: 90 - 180˚ (6-9 óra)
    • legnagyobb R: III, -aVL, (aVF)
  • bal tengelydeviáció: -90 - 0˚ (0-3 óra)
    • legnagyobb R: aVL, -III, (I), (-aVF)

Ezek mind bonyolultak és időigényesek! Én így tanultam: - ha I.-ben magasabb az R-hullám, akkor bal tengelyállás - ha aVF-ben, akkor pedig jobb tengelyállás