Jegyzetek medikusoknak/Belgyógyászat/Polymyositis és dermatomyositis

Általános jellemzők

• a vázizmok gyengeségével járó autoimmun gyulladásos betegség

Előfordulás

• ritka, 0,5-1 eset/100 000 lakos
• férfi/nő arány:
  • a DM nőkön kétszer olyan gyakori, mint férfiakon
  • a PM egyforma gyakori a két nemben
  • az IBM a férfiakon háromszor olyan gyakori, mint nőkön
• döntően a 3. évtizedben fordul elő, ritkán gyermekkorban
  • az IBM 50-70 éves korban jelentkezik

Csoportosítás

• I. felnőttkori PM
• II. felnőttkori DM (malignus tumorral társul)
• III. myositis és tumor
• IV. gyermekkori PM/DM
• V. PM/DM és más autoimmun betegségek (MCTD,SLE,PSS)
• VI. inklúziós testes myositis (zárványtestes)

Az egyes csoportok elkülönítése

• DM-ben:
  • van bőrérintettség
  • van igénybevételkor fellépő fájdalom
  • légzőizom-érintettség lehetséges
  • nincs Raynaud-kór
  • 5-17%-ban daganatokkal szövődik
• PM-ben:
  • nincs bőrérintettség
  • nincs fájdalom igénybevételkor
  • nincs légzőizom-érintettség
  • van Raynaud-kór
• IBM-ben:
  • a proximalis és a distalis izmok is érintettek
  • nincs arthralgia

Diagnózis

Diagnosztikus kritériumok

1. proximalis végtagizom szimmetrikus gyengesége, kísérheti:
   • dysphagia
   • légzőizom-érintettség
2. CK és LDH emelkedés
3. jellegzetes EMG-triász:
   • kis amplitúdójú, polifázisos hullámok
   • magas frekvenciájú tüskék
   • spontán fibrilláció és pozitív meredek hullámok
4. pozitív izombiopsia (lásd szövettan)

Tisztázandó kérdések

• állandó és progresszív-e az izomgyengeség?
• proximalis vagy distalis érintettség?
• van-e családi halmozottság? (DM/PM-re nem jellemző)
• van-e más autoimmun betegségre utaló jel?
• volt-e korábban provokáló gyógyszeres kezelés? ilyenek:
  • chloroquin, cimetidin, colchicin, kortikoszteroidok, szulfonaimodok, rifampicin
  • penicillamin

Laboratóriumi eltérések

• We lehet emelkedett, de nem túl informatív
• emelkedett CK, LDH
• C3, C4 komplementfaktorok csökkenése
• ANA+, RF+
• T-sejtszám csökken
• szolubilis IL-2R változása

Tünetek

Muscularis tünetek

• a proximalis izmok gyengesége mindig jelen van
• lehet hirtelen, ez rossz prognosztikai jel
• a szemizmok épek maradnak
  • ezek érintettsége a diagnózist kétségbe vonja

Bőrtünetek (DM-ben)

• heliotrop rash: a felső szemhéj lilás elszíneződése
• vörös erythema az arcon, a nyakon és a "ruhakivágásnak" megfelelően
• Gottron-jel: hámló, lilás elválzotás az ízületek extensor-oldalán
• mechanikus kéz: piszkosnak tűnő, horizontális vonalak a tenyéren

Szisztémás tünetek

GI tünetek

• dysphagia (DM-ben jellemző)
• ez okozhat aspirációt is

Szívérintettség

• a szívizom is lehet érintett
• fontos a cardialis állapot figyelemmel kísérése

Tüdőérintettség

• dyspnoe
• improduktív köhögés
• hypoxaemia
• atelectasia a légzőizmok érintettsége esetén
• gyakori a pneumonia

Szövettani eltérések

• PM-ben:
  • a gyulladásos infiltrátum főleg a fascián belül
  • döntően T-, főleg CD8+ CTL-sejtek
• DM-ben:
  • az infiltratio perivascularis
  • perifascicularis atrophia gyerekekben 90%, felnőttekben 50%
  • szintén vannak CD8+ T-sejtek, de felszaporodnak a CD4+ és B-sejtek is
• IBM-ben:
  • citoplazmatikus eosinophil zárványok
  • basophil granulumokkal körülvett vacuolumok

Malignus tumorok

• a DM-es betegek rizikója mérsékelten emelkedett
• a betegség előtti és utáni 1 évben jelentős
  • utána felmerül az immunszuppresszív terápia hatása
• évente részletes kivizsgálás szükséges

Patomechanizmus

Autoantitestek

• három csoport van
• izomszövet-specifikus:
  • myosin, myoglobin ellen
  • ezek más betegségekben is megjelenhetnek
• myositis-specifikus (MSA)
  • egyik csoport az anti-aminoacetil-tRNS-transzferáz autoantitestek
    • anti-Jo-1, ez His-aminoacetil-tRNS-transzferáz elleni
  • másik csoportja az anti-szintetáz autoantitestek
    • anti-Mi-2
• nem specifikus: általában más autoimmun betegségekben is jellemző autoantitestek

CTL-mediált folyamatok

• jelei:
  • krónikus mononukleáris infiltráció, nagy részük CTL
  • ezek aktiváltak (MHC-II expresszió)
  • ezek in vitro citotoxikusak az izomsejtekre
  • szolubilis IL-2R
    • szintje jól korrelál a betegséggel

CD4-mediált citokin-mechanizmusok

• ezek okozzák a DM vascularis eltéréseit
• az intramuscularis microvasculatura ellen irányul
• IgG, IgM és komplementlerakódás

Prediszponáló tényezők

• genetikai:
  • HLA-B3
  • HLA-DR3
  • HLA-DR1 (IBM-re)
• gyógyszerek:
  • D-penicillinamin
  • colchicin
• fertőzések:
  • Coxsackie B
  • HIV
  • HTLV-1
  • HBV
  • influenza-, echo-, adenovírusok
  • Toxoplasma, Borrelia

Terápia

Kortikoszteroidok

• nagy kezdő adag adása javasolt, mert ezzel elkerülhető más gyógyszerek adása
  • prednisolon, methylprednisolon 3-4 héten át 1 mg/kg/nap
  • majd 10 héten át kétnaponta 5 mg-mal mérsékeljük a dózist
  • majd 3-4 hetente 5-10 mg-mal csökkentjük az adagot addig, ami még egyensúlyban tartja a betegséget
• az izomerő 3 hónap után növekszik
  • ha nem, a kezelés ineffektív
• a szteroid-indukálta myopathia felismerését lehetővé teszi, hogy az a distalis izmokat érinti kifejezettebben
• 75-85% jól reagál

Immunszuppresszív citosztatikumok

• ellentmondásosak az eredmények:
  • azathioprinnal
  • cyclophosphamiddal
• methotrexate az alkalmazott szer
  • kezdő dózis: 7,5 mg/hét
  • hetente 2,5 mg-mal emelhető
  • 25 mg-nál nagyobb dózis nem ajánlott
  • időtartam: 2-3 hónap
  • kontrollálandó a vérkép!
• Cyclosporin-A
  • a nehezen kezelhető betegekben jó hatása van
  • a T-sejtes választ gátolja
  • dózisa 5 mg/kg/nap kezdetben
  • 1-2 hónap múlva 2,5-3,5 mg/kg/napra lehet csökkenteni
  • vese- és májfunkció kontrollálandó kéthetente

HIVIG

• korlátozását a költségesség limitálja
• más kezelésre rezisztens esetben adják
• dózisa:
  • havonta 2 napig 1 g/kg/nap
  • 5 napig 0,5 g/kg/nap

Fizikoterápia

• az aktivitási tünetek megszűnése után fontos:
  • az izomerő javítására
  • az ízületi kontraktúrák elkerülésére