Jegyzetek medikusoknak/Sebészet/Inguinalis és femoralis sérvek

Fogalmak

Sérv (hernia): bármely szervnek a normál helyzetéből való kitüremkedése. A hasi sebészetben a kitüremkedő képlet, a sérvtartalom szinte mindig bélkacs a mesenteriummal vagy cseplesz. A kitüremkedő szerveket itt többnyire hashártya borítja, ez alkotja a sérvtömlőt.

• reponabilis sérv esetén a sérvtartalom a sérvkapun keresztül visszahelyezhető a hasüregbe
• accret sérv esetén a visszahelyezés összenövések vagy hegesedések miatt nem, vagy csak részben sikerül, de a sérvtartalom életképes
• incarceralt sérv esetén a sérvtartalom visszahelyezése a túl szűk sérvkapu miatt nem sikerül; ennek különleges formái:
  • retrograd incarceratio: a szűk sérvkapu nemcsak a sérvtömlőben, hanem a hasüregben lévő bélkacsok mesenteriumgyökét is strangulálhatja, így a hasüregben előbb alakulhat ki necrosis, mint a sérvtartalomban
  • Littré-féle sérv: egy bélszakasznak nem a teljes keresztmetszete, hanem csak egy kisebb területe, leginkább egy diverticulum található a sérvtömlőben
• en bloc repositio: incarcerált sérv látszólag sikeres repositiós kísérlete, amikor a sérvtartalom valójában a leszakadt stranguláló gyűrűvel együtt kerül vissza a hasüregbe, így a szerv életképessége továbbra is veszélyben van
• csuszamlásos (par glissement) sérv: olyan szerveknél fordul elő, amelyeket csak fedi a hashártya, nem veszi őket körbe; ilyenkor a tartószalagok meglazulása miatt a szerv retroperitonealis része is kicsúszhat a sérvkapun

Anatómia

Lágyéksérvek

A hasfal rétegei:

• m. obl. externus
• m. obl. internus
• m. transversus

A hasfal elülső-belső felszínén közel függőlegesen össszesen öt domborulatot okozó köteg fut:

• plica umbilicalis mediana: a középvonalban fut, az urachus fejlődéstani maradványa
• plica umbilicalis medialis: a plica umbilicalis mediana két oldalán fut, az a. umbilicalis maradványa
• plica umbilicalis lateralis: ezek még lateralisabban futnak, bennük halad az a. és v. epigastrica inferior

Ezek a két oldalon 3-3 fossát és foveát határolnak; ezek, lateraltól medial felé:

• fovea inguinalis lateralis: itt lép ki a hasfalra az a. és v. spermatica int. és a ductus spermaticus; ez az indirekt (lateralis) lágyéksérvek sérvkapuja
• plica umbilicalis lateralis
• fovea inguinalis medialis: ez a direkt (medialis) lágyéksérvek sérvkapuja
• plica umbilicalis medialis
• fossa supravesicalis
• plica umbilicalis mediana

Képek: [1] [2]

Combsérv

Combsérveknél a sérvkaput a következő képletek határolják:

• ligamentum inguinale Pouparti: átlósan felülről-medial felől
• ligamentum pubicum Cooperi: alulról
• v. femoralis: lateral felől

Fiziológiásan a combcsatornában haladnak az a. és v. femoralis.

Diagnosztika

A diagnosztika általában nem jelent problémát reponabilis sérveknél, itt a sikeres repositio után gyakran tapintható a nyitott sérvkapu. Kétes esetek tisztázására UH-vizsgálat vagy laparoscopia használható.

Differenciáldiagnosztikai lehetőségek

• lágyéksérvekben:
  • hydrokele testis
  • hydrokele funiculi spermatici
  • varicokele
• hasfali sérvekben:
  • hasfali relaxatio a hasfal idegeinek sérülése miatt
  • rectus diastasis: a linea alba laminává szélesedik, itt haspréskor hosszanti elődomborodás alakul ki; csak esztétikai gondot okoz

Sérvek típusai és sérvkapuk

Indirekt inguinalis sérv

Más néven: ferde, lateralis lágyéksérv. Ilyenkor a sérvtartalom a canalis inguinalison halad át, ennek belső vége a fovea inguinalis lateralis, tehát ez a nyílás szerepel sérvkapuként. A sérvtartalom a m. cremaster által alkotott csőben halad, továbbhaladva a scrotumig képes eljutni.

Direkt inguinalis sérv

Más néven egyenes, medialis lágyéksérv. A sérvkapu a fovea inguinalis medialis, ezen keresztül a sérvtartalom egyenesen halad a canalis inguinalis külső végéhez, az anulus inguinalis externushoz. Mivel ezek a sérvek nem a cremastercsőben haladnak, nem jutnak le a scrotumba.

Combsérv

A sérvcsatornát a canalis femoralis alkotja. Ennek belső vége az anulus femoralis internus.

Műtétek

Inguinofemoralis sérvek műtétei

Bassini-műtét

Lényege a sérvcsatorna hátsó falának megerősítése erős, fel nem szívódó, csomós öltésekkel. Ezek a Bassini-öltések átérik a m. transversalis aponeurosisát és a m. obliquus internus izmos hasát, és ezeket a lig. inguinaléhoz varrjuk, épp elég helyet hagyva a funiculus kilépéséhez. Ezután a m. obliquus externus aponeurosisát a funiculus fölött zárjuk.

Shouldice-műtét

Ez a legjobb a feszülő varratokkal készült (vagyis nem hálós) műtétek közül.

4 rétegben, tovafutó varrattal történik a hasfal belső rétegének megerősítése:

• először a felhasított fascia transversalis felső lemezét az alsóhoz varrjuk,
• ezután a fascia transversalist felöltjük a lig. inguinaléhoz,
• a m. obliquus internust az előbbi varratsor fölött a lig. inguinaléhoz öltjük,
• a m. obliquus internust a m. obliquus externushoz varrjuk.

A recidívaarány 1% körüli, ennek magyarázata, hogy a varratsorok egymást tehermentesítik, és hogy a varratsorok együtt utánozzák a beültetett háló működését.

Lichtenstein-műtét

A feszülő varratsor a Bassini-típusú műtétek után a recidiva leggyakoribb oka. Ezért a canalis inguinalis hátsó falát ennél a műtétnél szövetbarát háló beültetésével stabilizálják. A háló mérete 5×10 cm, a funiculus körülölelésére bemetszett.

Combsérvek műtéte

Fabricus-műtét: a Poupart-szalagot feltárjuk, majd levarrjuk a Cooper-szalaghoz (fascia pectinea).

Köldöksérvek műtétei

Spitzy-műtét: a bőrköldököt megtartva körbemetsszük, és varratokkal zárjuk a sérvkaput.

Mayo-műtét: a bőrköldököt babérlevél alakban kimetsszük, a fasciát U-öltésekkel kétrétegűvé tesszük és zárjuk.